Prise en charge:

On conseille d’enlever les bagues des doigts, de déshabiller le patient en cas de brûlure par liquide chaud, et de refroidir la zone brûlée.

a) Contrôle thermique :

 Buts : diminution de la profondeur, de la réaction inflammatoire et surtout

de la douleur.

 Risques : vasoconstriction, hypothermie, ischémie, en particulier chez

l’enfant, le vieillard, le brûlé grave.

 Moyens : dans les 10 premières minutes, eau du robinet pendant 5 minutes

ou gel d’eau seulement sur la zone brûlée. Toujours sécher à l’issue puis protéger du froid. « Refroidir la brûlure pas le brûlé »

 Si SCB > 20%, pas de refroidissement mais réchauffer (augmenter la

- 57 -

b) Remplissage vasculaire (20) :

 Buts : prévention de l’insuffisance rénale.

 Moyens: en absence de collapsus, Ringer Lactate 20 ml/Kg pendant

la 1° heure (SCB > 10%), puis 2 ml/Kg/% SCB pendant les 8 1° heures. En cas de collapsus par retard de remplissage, gélatine ou HEA 10 ml/Kg en 10 min. En cas d’évacuation prolongée, relais à la 8° heure par

2mL/Kg/% jusqu’à H24 (½ colloïde, ½ RL). Surveillance : diurèse 0,5-1 ml/Kg/H si urines claires, 1-2 ml/Kg/H si foncées.

c) Réanimation du brulé grave (20) :

 Oxygénothérapie systématique si SCB > 40%. IOT précoce en cas de

brûlure du visage et/ou des voies aériennes supérieures (dyspnée, voix rauque). Induction : Ethomidate 0,3 mg/kg + Esmeron 0,5mg/kg, entretien : Fentanyl 2µg/kg/h + Midazolam 0,1 mg/kg/h associé à du Gamma-OH si risque d’hyperkaliémie.

 Analgésie : Titration morphinique potentialisée par de faibles doses de

midazolam. Le pansement de la brûlure est la première mesure antalgique après le refroidissement.

 Pansement : Lavage, champs stériles sans pommade risquant de modifier

l’aspect. Discuter les escarrotomies en cas de brûlures circulaires profondes si évacuation retardée (> 6 heures) et si non réponse du capteur SpO2 situé en position digitale.

- 58 -

d) Nutrition artificielle des brulés (127) :

La formule de Curreri est la référence la plus citée dans la littérature pour l’estimation théorique des besoins nutritionnels du brûlé grave. Elle préconise un apport quotidien de 25 Kcalories par kilo plus 40 Kcalories par % de SCB.

La formule de Pruitt propose elle un apport quotidien de 2000 Kcalories + 2200 Kcalories par m2 SCB.

Enfin la formule de Wilmore propose par tranche de 10 % de SCB un apport intégrant le métabolisme de base estimé (MBE) additionné d’un pourcentage correspondant à la superficie atteinte :

20 % de brûlure : MBE + 54 %, 40 % de brûlure : MBE + 85 %, 60 % de brûlure : MBE + 98 %.

Une estimation plus précise, tenant compte de l’évolution clinique du patient (la dépense énergétique varie en fonction des épisodes septiques, des gestes chirurgicaux, et de l’état général du patient) peut être effectuée par calorimétrie indirecte. La mesure de la dépense énergétique de repos doit être moyennée sur 24 heures. Les données de la littérature recommandent alors un apport nutritionnel total de 1,2 à 1,3 fois la dépense énergétique mesurée.

Chez les patients les plus graves une telle mesure doit être pratiquée 2 fois par semaine.

De façon plus schématique on peut proposer un apport calorique moyen de :

- 59 -

35 Kcalories par kilo et par jour pour les brûlés atteints sur 30 à 50 % de la surface corporelle,

40 Kcalories par kilo et par jour pour les brûlés atteints sur 50 à 70 % de la surface corporelle,

50 Kcalories par kilo et par jour chez les patients atteints sur + de 70 % de la surface corporelle.

Sur le plan quantitatif sont recommandés :

Un apport de 120 à 140 Kcalories glucidolipidiques par gramme d’azote, Une proportion de 60 à 80 % d’apports énergétiques en glucides pour 40 à 20 % d’apport énergétique en lipides.

 SOLUTES DE NUTRITION ENTERALE :

L’apport entéral adulte fait essentiellement appel à 2 présentations :

SONDALIS HP fibres (Laboratoire Nestlé) qui pour un flacon de 500 ml apporte 600 Kcalories avec une charge azotée de 4,8 g. Ce soluté est également enrichi en triglycérides à chaîne moyenne et en acides gras de la série n-3.

IMPACT (Laboratoire Novartis) qui apporte 505 Kcalories par flacon de 500 ml avec une charge azotée de 6,4 g par flacon et une composition en lipides avec un apport important en TCM et en acides gras poly-insaturés.

Le SONDALIS HP fibres est retenu en première intention pour l’essentiel des indications de nutrition entérale chez l’adulte. En raison de son effet théorique immuno-modulateur, mais compte tenu de son coût plus élevé, l’IMPACT est réservé à la nutrition entérale des patients dont le pronostic vital

- 60 -

est considéré comme engagé, notamment tous ceux atteints sur + de 50 % de surface corporelle.

 SOLUTES DE NUTRITION PARENTERALE :

Les apports en hydrates de carbone se font sous forme de flacons de glucosé à 10, 20 voir 30 % en présentation de 500 ml ou d’1 litre. Au delà d’une concentration de 10 % ces solutés sont impérativement apportés par une voie veineuse profonde.

L’apport lipidique se fait sous forme de LIPOVEN, qui est concentré à 20%.

L’apport protéique se fait sous la forme d’HYPERAMINE 20, qui a une charge protéique de 10 g/litre de soluté. Si un apport protéique plus modéré est décidé, on peut proposer le VALINOR dont la charge protéique correspond à un apport azoté de 7 g/litre.

 REALISATION PRATIQUE : – Nutrition entérale :

La nutrition entérale est débutée dès l’admission chez les patients intubés et ventilés. Cette indication précoce est justifiée par la prévention de l’ulcère de stress, le maintien de la trophicité de la muqueuse digestive, et la prévention théorique des phénomènes de translocation bactérienne. Elle se fait par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique type Salem de gros calibre (16 ou supérieure), le débit initial recommandé est de 25 ml/heure.

- 61 -

La surveillance du résidu ne doit conduire à suspendre momentanément le gavage qu’en cas de résidu supérieur à 300 ml. Les régurgitations sont prévenues par la mise en proclive du patient entre 20 et 30°. Un apport systématique en prokinétique est recommandé. Il associe 10 ml de sirop de PRIMPERAN et 10 ml de PREPULSID systématiquement toutes les 6 heures. DUPHALAC et IMPORTAL sont indiqués en cas d’iléus persistant imputable aux morphiniques. La nutrition entérale est prescrite sur des cycles de 20 heures entre midi et 8 heures du matin. L’interruption de 4 heures correspond au temps de réfection du pansement ainsi qu’aux éventuelles interventions chirurgicales.

Parmi les acides aminés relativement essentiels dont la supplémentation est recommandée dans les situations d’agression, la glutamine tient une place

originale. L’apport de son précurseur par voie entérale sous la forme d’

-céto-glutarate d’Ornithine (CETORNAN des Laboratoires Chiesi) est recommandé avec une prescription quotidienne d’un sachet de 10 g dans la sonde gastrique au début de la mise en route de la nutrition. Cette thérapeutique ne fait pas encore l’objet d’un consensus chez tous les patients agressés, mais 2 publications d’équipes différentes ont mis en évidence une diminution des délais de cicatrisation spontanée grâce à sa prescription chez les brûlés graves.

– Nutrition parentérale :

Elle est débutée au décours de la phase hydro-électrolytique initiale, soit à partir du 3ème jour d’évolution. A ce stade la restriction hydrique pour favoriser l’élimination des œdèmes est la règle. La composition de l’alimentation parentérale prend donc en compte ce paramètre tout en respectant les aspects qualitatifs exposés précédemment.

- 62 -

L’apport parentéral est continu au cours des 24 heures, notamment pour les lipides et l’apport azoté.

La supplémentation parentérale en vitamines et éléments trace à visée anti-oxydante est débutée dès l’admission du patient. Le protocole correspondant, inspiré des recommandations de la conférence de consensus de la SFNEP de 1997, est affiché dans chaque chambre de réanimation.

La phosphorémie doit être maintenue supérieure à 1 mmol/litre.  SUIVI NUTRITIONNEL ET ADAPTATION DES APPORTS :

Le suivi nutritionnel est assuré par la surveillance de paramètres cliniques (poids du patient, cicatrisation des brûlures intermédiaires et des zones de prélèvements chirurgicaux), et des critères biologiques (dosage quotidien de l’albuminémie, dosage hebdomadaire de la trans-thyrétine ou pré-albumine).

La tolérance biologique de la nutrition parentérale est contrôlée par un bilan sérique hebdomadaire avec une surveillance des enzymes hépatiques. Une hyper-triglycéridémie peut être tolérée jusqu’à 6 g/litre.

La glycémie doit être maintenue au dessous de 12 mmoles/litre. En cas

d’insulino-résistance, notamment lors d’un sepsis, le protocole

- 63 -

IMAGE 1: Brûlures 3 éme degré

- 64 -

III.

A.Epidemiologie :

Des associations morbides au syndrôme de pseudo-occlusion colique aigue, on été rapportées par Di Oroio (39), parmi elles les brûlures et le traitement par neuroleptiques.

L’incidence du syndrome d’Ogilvie chez les patients brulés est estimée à 1% avec prédominance masculine et un âge moyen de 50 ans.