VI. Traitement
VI.3. Le traitement anticoagulant
Il existe quatre classes d’anticoagulants dont le rôle dans les SCA non ST+ est d’inhiber l’activité ou la production de thrombine ce qui réduit les risques liés au thrombus. On distingue :
l’héparine non fractionnée (HNF) ;
les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ;
les anti-Xa purs dont le fondaparinux ;
les antithrombiniques directs dont la bivalirudine.
Il est maintenant largement établi que leur utilisation combinée avec un traitement antiagrégant est plus efficace que l’un ou l’autre de ces deux traitements utilisé seul. Il est donc recommandé de systématiquement les associer au prix d’une augmentation du risque hémorragique qu’il conviendra d’évaluer afin d’adapter la stratégie thérapeutique en fonction du profil du patient (57,111).
VI.3.1. L’héparine non fractionnée
L’HNF est constituée d’une chaîne polysaccharidique de structure hétérogène avec un poids moléculaire de 2000 à 30000 Daltons. Elle potentialise l’activité antithrombine qui limite la progression du thrombus.
Les doses recommandées sont un bolus IV de 60 à 70 UI/kg (maximum 5000 UI) suivi d’un relais IVSE de 12 à 15 UI/kg/h (maximum 1000 UI/h). La fenêtre thérapeutique est étroite puisque l’objectif à atteindre est un temps de céphaline activée (TCA) compris entre 1,5 et 2,5 fois le témoin. Au delà, le risque hémorragique est majoré sans augmentation du bénéfice antithrombotique (145). L’inconvénient de son utilisation est une fenêtre thérapeutique étroite imposant la nécessité de dosages répétés et rapprochés du TCA ainsi que l’effet rebond, augmentant potentiellement le risque ischémique, dans les 24 heures suivant l’arrêt de l’HNF non compensé par les antiagrégants, excepté en cas de revascularisation avant l’arrêt de l’HNF (57,111).
Dans une méta-analyse, il a été montré que l’utilisation d’une HNF réduisait de 33% le risque d’IDM ou de décès (146). D’autres études ont montré qu’il existait dans les SCA non ST+ un bénéfice à l’utilisation de l’association HNF-aspirine par rapport à l’aspirine seule au prix d’une majoration du risque hémorragique (57).
VI.3.2. Les héparines de bas poids moléculaires
Les HBPM sont des dérivés de l’HNF avec un poids moléculaire allant de 2000 à 10000 Daltons. Elles procèdent à l’activité anti-Xa et anti-IIa en fonction de leur poids moléculaire sans action sur la thrombine. L’activité anti-IIa est d’autant plus importante que le poids moléculaire est élevé (57).
Elles sont administrées par voie sous cutanée (SC) toutes les 12 heures et la posologie est adaptée en fonction du poids du patient. Il est possible d’administrer un bolus IV chez les patients à haut risque (147Ŕ150). Elles sont contre-indiquées chez les patients insuffisants rénaux dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min, exceptée l’enoxaparine avec laquelle la posologie peut être adaptée chez ces patients (151).
La surveillance de l’efficacité des HBPM est assurée par le suivi de l’activité anti-Xa mais n’est généralement nécessaire que chez les patients insuffisants rénaux ou obèses. L’objectif est d’atteindre une activité anti-Xa comprise entre 0,5 et 1 UI/mL, au-delà il existe une majoration du risque hémorragique, en deçà, une majoration du risque ischémique (151Ŕ153). Plusieurs méta-analyses ont montré qu’il n’y avait pas d’avantage significatif à utiliser des HBPM par rapport à l’HNF dans les SCA non ST+ que ce soit en terme d’efficacité ou de sécurité de l’emploi (154).
Cependant, l’enoxaprine occupe une place particulière au sein des HBPM puisque l’étude SYNERGY a montré que l’enoxaparine permettait de réduire le risque de décès et d’IDM à 30 jours par rapport à l’HNF dans les SCA non ST+ sans augmenter le risque hémorragique (154,155).
VI.3.3. Le fondaparinux
Le fondaparinux est une héparine de synthèse qui se lie avec une grande affinité et de façon réversible à l’antithrombine III (ATIII). C’est le seul inhibiteur sélectif du facteur Xa disponible à ce jour. Il possède une excellente biodisponibilité (100%) et sa demi-vie de 17 heures permet une seule injection quotidienne par voie SC. Son élimination principalement rénale le contre-indique chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 20 mL/min.
En ce qui concerne la surveillance biologique, aucun contrôle de l’activité anti-Xa n’est nécessaire puisque qu’il n’y a pas d’ajustement de dose et aucun cas de TIH n’a été rapporté à ce jour, la surveillance plaquettaire n’est par conséquent pas nécessaire (57).
La posologie recommandée dans les SCA est de 2,5 mg SC. Cette dose est fondée sur les résultats de l’étude PENTUA et des études de phase III comme OASIS-5 pour les SCA non ST+ et OASIS-6 pour les SCA ST+ (156Ŕ158). Il n’avait pas été démontré de bénéfice à l’administration d’une dose supérieure à 2,5 mg.
L’étude OASIS-5 n’a pas montré d’infériorité d’efficacité du fondaparinux par rapport à l’enoxaparine pour les risques de décès, d’IDM ou d’ischémie réfractaire à 9 jours. En revanche, à 6 mois, le risque de décès, d’IDM ou d’ischémie était significativement diminué sous fondaparinux par rapport à l’enoxaparine. Parallèlement le risque hémorragique à 9 jours, était diminué de 50%, et de façon significative à long terme (30 jours et à 6 mois) avec le fondaparinux (158).
En cas de procédure invasive, le fondaparinux doit être associé à l’HNF pour éviter les thromboses en cours d’examen (159).
VI.3.4. La bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine qui, en se fixant sur celle-ci, inhibe le facteur IIa et ainsi la conversion du fibrinogène en fibrine.
Elle est utilisée dans les SCA non ST+ chez les patients à haut risque bénéficiant d’une stratégie invasive précoce en association avec la bithérapie antiagrégante. La posologie dans ce cas est de 0,1 mg/kg en bolus suivi d’un relais de 0,25 mg/kg/h en IVSE. En cas d’ICP de sauvetage ou en urgence la posologie est de 0,75 mg/kg en bolus suivi d’un relais de 1,75 mg/kg/h en IVSE (57).
Elle a montré une efficacité similaire par rapport l’utilisation d’HNF ou HBPM et anti-GP IIb/IIIa tout en réduisant le risque hémorragique au cours d’ICP dans l’étude ACUITY (160).
VI.3.5. Recommandations de l’ESC pour le traitement anticoagulant
Tableau XIV : Recommandations pour le traitement anticoagulant (57)
Recommandations Classe Niveau
de preuve
L’anticoagulation est recommandée chez tous les patients en complément du
traitement antiplaquettaire. I A
L’anticoagulation doit être déterminée en fonction du risque ischémique et
hémorragique et selon le profil efficacité/sécurité du médicament. I C
Le fondaparinux (2,5 mg SC par jour) est recommandé comme ayant le profil
efficacité/sécurité le plus favorable en matière d’anticoagulation. I A Si l’anticoagulant initial est le fondaparinux, un bolus unique d’HNF (85 UI/kg adapté
au TCA, ou 60 UI en cas d’association à un anti-GP IIb/IIIa) doit être ajouté au moment de l’ICP.
I B
L’enoxaparine (1 mg/kg/12h) est recommandé si le fondaparinux n’est pas disponible. I B Si le fondaparinux ou l’exoxaparine ne sont pas disponibles, une HNF avec un objectif
TPPa de 50-70 secondes ou des HBPM à des doses spécifiques recommandées sont indiquées.
I C
La bivalirudine, plus provisoirement les anti-GP IIb/IIIa sont recommandés comme alternative aux HNF plus anti-GP IIb/IIIa chez les patients relevant d’une stratégie invasive urgente ou précoce, en particuliers les patients à haut risque hémorragique.
I B
Dans les stratégies purement conservatrices, l’anticoagulation doit être maintenue
jusqu’à la sortie de l’hôpital. I A
L’arrêt de l’anticoagulation doit être envisagée après une procédure invasive sauf
autres indications. IIa C
Les croisements d’héparines (HNF et HBPM) ne sont pas recommandés. III B
L’anticoagulation et la double antiagrégation plaquettaire constituent le traitement de première ligne à la phase initiale d’un SCA non ST+. Si l’anticoagulation est limitée à la phase aiguë, le double traitement antiplaquettaire doit être poursuivi pendant 1 an quelque soit la stratégie thérapeutique, conservatrice ou invasive.