Toxoplasmose cérébrale

L’encéphalite toxoplasmique focalisée est la manifestation clinique la plus fréquente chez les malades immunodéprimés ^{127 128} . Elle associe de la fièvre et une symptomatologie neurologique très diverse : céphalées, déficits moteurs ou sensitifs, comitialité, troubles psychiatriques ^{128 129}. L’imagerie par scanner ou IRM montre habituellement un ou plusieurs abcès dont la périphérie prend fortement le produit de contraste : aspect en cocarde (figure 17). On peut également observer des encéphalites diffuses, sans image radiologique ¹³⁰.

Figure 17 : aspect en cocarde d’une encéphalite toxoplasmique

3 2.2. Toxoplasmose extra-cérébrale 3.2.2.1. Localisation oculaire

Chez les patients immunodéprimés (SIDA principalement), la localisation oculaire est la deuxième, par sa fréquence, après la toxoplasmose cérébrale, à laquelle elle est associée dans 10 à 20% des cas ^{131 132 133}. On observe une grande variété de lésions cliniques, de type rétinochoroïdite, uni- ou multifocales ou diffuses, parfois bilatérales. Elles sont souvent plus étendues et hémorragiques que chez les patients immunocompétents mais avec une réaction inflammatoire moins intense. Une uvéite antérieure est fréquemment associée ¹³⁴ .(figure 18)

127 C. Leport, J.S. Remington. Presse Med., 1992, 21, 1165-1171

128 B.J. Luft, R. Hafner, A.H. Korzun, C. Leport, D. Antoniskis, E.M. Bosler, D.D. 3rd Bourland, R. Uttamchandani, J. Fuhrer, J. Jacobson, et coll. N Engl J Med., 1993, 329, 995-1000.

129 F. Raffi, J.P. Aboulker, C. Michelet, V. Reliquet, H. Pelloux, A. Huart, I. Poizot-Martin, P. Morlat, B. Dupas, J.M. Mussini, C. Leport. AIDS., 1997, 11, 177-184.

130 F. Gray, R. Gherardi, E. Wingate, J. Wingate, G. Fenelon, A. Gaston, A. Sobel, J. Poirier. J Neurol., 1989, 236, 273-277.

131 I. Cochereau-Massin, P. LeHoang, M. Lautier-Frau, E. Zerdoun, L. Zazoun, M. Robinet, P. Marcel, B. Girard, C. Katlama, C. Leport, et coll. Am J Ophthalmol., 1992, 114, 130-135.

132 G.N. Holland. Am J Ophtholmalogy, 2003, 136, 973-988.

133

G.N. Holland. Am J Ophthalmology, 2004, 137, 1-17.

Figure 18 : rétinochoroïdite, active , centrale ou périphérique d’après Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

3.2.2.2. Localisation pulmonaire

Moins fréquente, mais d’une extrême gravité, elle est observée chez des patients profondément immunodéprimés et se caractérise par une pneumopathie hypoxémiante, avec un aspect radiologique de pneumopathie interstitielle ^{119121 135}. Dans la plupart des cas, l’évolution est fatale en quelques jours avec l’aggravation rapide des symptômes pulmonaires et la survenue fréquente d’un état de choc ¹³⁶ .

3 2.2.3. Autres localisations et formes disséminées

De nombreuses autres localisations ont été décrites : médullaires, musculaires, cutanées, hépatiques, digestives, cardiaques, testiculaires ¹³⁵¹³⁷ .

3.3) Toxoplasmose congénitale

Suite à la contamination de la mère, le parasite diffuse par voie hématogène dans son organisme et passe le placenta. La parasitémie est brève chez la mère mais le parasite présent dans le placenta y reste jusqu’au terme de la grossesse. Le traitement par la spiramycine, diminue le taux d’infection.

Il existe un polymorphisme clinique, les conséquences de l’infection étant variables, allant de la perte fœtale à une atteinte cérébrale sévère ou, au contraire, à une forme infra-clinique. Le risque de transmission du parasite augmente avec l’âge de la grossesse au moment de la contamination maternelle. A l’inverse, la gravité de l’infection fœtale évolue de façon opposée. Au cours du 1er trimestre de grossesse, l’infection fœtale se produit dans moins de 6 % des cas mais conduit dans la majorité des cas à une forme sévère ou à une perte fœtale. A l’inverse, au 3ème trimestre de grossesse, le passage trans-placentaire survient dans 80 % des cas

135 C. Rabaud, T. May, C. Amiel, C. Katlama, C. Leport, P. Ambroise-Thomas, P. Canton.

Medicine (Baltimore). 1994, 73, 306-314.

136 J.C. Lucet, M.P. Bailly, J.P. Bedos, M. Wolff, B. Gachot, F. Vachon. Chest., 1993, 104, 1054-1058

137

M. Ganji, A. Tan, M.I. Maitar, C.M. Weldon-Linne, E. Weisenberg, D.P. Rhone. Arch Pathol Lab Med., 2003, 127, 732-734

et donne généralement une infection infra-clinique. Au cours du second semestre, l’infection fœtale se produirait dans 25 à 30 % des cas. ¹³⁸¹³⁹ .

La maladie peut se présenter de façon extrêmement diverse avec des atteintes de pratiquement tous les organes. En plus de sa diversité, la deuxième caractéristique de l’affection est son potentiel évolutif imprévisible; des lésions oculaires pouvant survenir ou récidiver de façon inopinée ¹⁴⁰ . Il s'agit essentiellement de rétinochoroïdites uni ou bilatérales évoluant vers une cicatrisation pigmentée et/ou atrophique ¹¹⁴ .

Les cas rapportés dans la littérature sont très hétérogènes. La fréquence et la gravité des lésions varient selon les études car les modalités d'inclusion des patients sont différentes. Ainsi le recrutement peut être basé soit sur l’observation de cas cliniques, soit sur un dépistage systématique des séroconversions au cours de la grossesse, ce qui permet d’investiguer et de suivre tous les enfants y compris ceux porteurs de formes infra-cliniques. Parmi les cas étudiés, certains ont pu bénéficier d’un traitement anténatal. Enfin la durée du suivi des patients est un facteur important pour l’évaluation des séquelles de la maladie.

Pour Desmonts et al 1974, la présentation de la maladie se divise en quatre tableaux : ¹⁴¹ 1. Atteinte neurologique avec hydrocéphalie (obstruction de l’aqueduc de Sylvius), microcéphalie, microphtalmie avec ou sans rétinochoroïdite. Ces signes peuvent être observés à la naissance ou être diagnostiqués plus tard. L’auteur rappelle qu'une hydrocéphalie peut être observée dans les premiers mois de vie en dépit d’un développement psychomoteur normal. L’imagerie médicale permet le diagnostic anténatal des atteintes cérébrales qui sont détectées soit en échographie de morphologie fœtale soit en imagerie par résonance magnétique. L'échographie fœtale permet d'identifier principalement deux types de lésions : des dilations ventriculaires, habituellement bilatérales et symétriques et des hyperdensités intracrâniennes correspondant aux calcifications observées après la naissance ¹⁴² .

2. Atteinte généralisée sévère avec exanthème maculo-papulaire, purpura, pneumonie, ictère, hépato-splénomégalie. Ce tableau peut se présenter avec ou sans atteinte oculaire ou neurologique.

3. Atteinte modérée avec hépato-splénomégalie et ictère, avec ou sans thrombocytopénie. La relation de ce signe avec l’infection toxoplasmique est souvent établie plus tard, parfois devant l’apparition d’un foyer de rétinochoroïdite.

138 D. Dunn, M. Wallon., F. Peyron.,E. Pertersen., C. Peckham, R. Gilbert. Lancet, 1999, 353, 1829-1833

139

G. Desmonts, J. Couvreur. Sem Hôp Paris, 1986, 62, 1418-1422

140 F. Peyron, M. Wallon, C. Bernardoux. N Engl J Med., 1996, 334, 993-994.

141 G. Desmonts, J. Couvreur . In Conn RB (éditeur) “Current diagnosis” 7. WB Saunders Company, Philadelphia,

1974, 274-297.

142

F. Jacquemard. In "Congenital toxoplasmosis" P. Ambroise-Thomas and E. Pedersen Ed.; Springer-Verlag, Paris, 2000.111-120.

4. Atteinte infra-clinique : le patient peut rester asymptomatique tout au long de sa vie ou au contraire présenter des atteintes oculaires dont la gravité dépend de la localisation par rapport à la macula. Cette classification rend bien compte du polymorphisme clinique de l'affection et du retard d'apparition de certaines manifestations.

La toxoplasmose congénitale en France :

Depuis 1992 la France a rendu obligatoire le suivi sérologique mensuel des femmes enceintes non immunisées contre la toxoplasmose. Cette disposition permet la détection des séroconversions maternelles. De plus les enfants contaminés bénéficient d'un traitement et d'un suivi permettant le dépistage des séquelles tardives de la maladie.

Une étude récente réalisée en France ¹⁴³ rapporte le diagnostic et le suivi sur une période médiane de six ans de 1506 femmes enceintes ayant présenté une séroconversion toxoplasmique en cours de grossesse. Toutes les séroconversions ont été prises en charge selon un même protocole et dans un même centre. A la naissance, les enfants ont été investigués et traités de façon homogène. Le suivi sur une période médiane de 6 ans après la naissance permet d’avoir une estimation relativement précise des séquelles de l’affection chez des enfants ayant bénéficié d'un traitement anté et post-natal.

Cinquante trois grossesses se sont terminées soit par un avortement spontané (22 cas dont 6 infections toxoplasmiques prouvées), soit par une interruption médicale de grossesse (27 cas dont 16 infections prouvées) soit par un enfant mort-né (4 dont 3 infections prouvées). Il s'agissait dans la majorité des cas de contaminations de début de grossesse.

Sur les 1384 enfants vivants et correctement suivis, 74 % n'étaient pas infectés. Ce chiffre confirme bien que les indications d'interruption de grossesse doivent être posées avec discernement, d'autant que les manifestations cliniques sont le plus souvent modérées. En effet, sur 327 enfants contaminés, seuls 24% présentaient des lésions oculaires. Tous avaient un développement et une scolarité normale. Dans cette étude, les séquelles visuelles et neurologiques étaient modérées ce qui contraste avec les tableaux rapportés dans la littérature. Enfin, le fait que la moitié des lésions soit diagnostiquée après l'âge de 2 ans et que 29 % des enfants aient présenté un nouvel évènement oculaire durant les 12 premières années de vie est en faveur de la nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier.

143

M. Wallon, L. Kodjikian, C. Binquet, J. Garweg, J. Fleury, C. Quantin, F. Peyron. Pediatrics., 2004, 113, 1567-1572.