PARTIE II : ACTIVITES BIOLOGIQUES
CHAPITRE 1 : TOXOPLASMA GONDII ET LA TOXOPLASMOSE
5) Principaux schémas thérapeutiques
Les schémas thérapeutiques sont peu nombreux, et ils reposent sur un nombre limité de molécules. Ces molécules sont groupées en deux familles, les inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique et les macrolides. Ces médicaments ne sont actifs que sur les tachyzoïtes, mais à l’exception de l’atovaquone, ils sont inactifs sur les kystes.
5 1 Toxoplasmose en dehors de la grossesse, chez l’immunocompétent
L’abstention est la règle sauf dans les formes symptomatiques. Dans les formes bénignes, l’administration de spiramycine ou de cotrimoxazole est proposée. Dans les formes graves, notamment en cas d’atteinte oculaire ou viscérale, le traitement par l’association pyriméthamine + sulfadiazine est efficace 94144145146 .
5 2 Traitement de la toxoplasmose congénitale
5 2 1 Traitement ante - natal : prévention de la transmission materno-foetale
Tant que l'infection fœtale n'est pas prouvée, le traitement de la mère par la spiramycine est proposé jusqu'à l'accouchement ou jusqu'au résultat du diagnostic anténatal. Ce choix thérapeutique reste recommandé de par la concentration du médicament dans le tissu placentaire et son absence d'effet tératogène. En revanche, il semble bien établi que la spiramycine n'a aucune efficacité sur les lésions fœtales 144. En conséquence, dès que l'infection fœtale est démontrée, le traitement par la spiramycine est remplacé par l'association pyriméthamine + sulfadiazine ou pyriméthamine + sulfadoxine (+ folinate de calcium) dont l'efficacité sur les lésions fœtales est mieux établie 147 148 149 150, mais contestée par certains en l'absence d'étude prospective contrôlée 151152153 .
144 J. Couvreur, C. Leport. Yu V.L., Merignac T.C., Barriere S.L.(ed) Williams & Wilkins. 1998;600-612.
145 F. Derouin. Curr Opin Investig Drugs., 2001,2, 1368-1374.
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148
P. Hohlfeld, F. Daffos, P. Thulliez, C. Aufrant, J. Couvreur, J. MacAleese, D. Descombey, F. Forestier. J
Lorsque la contamination materno-fœtale est considérée comme très probable (contamination maternelle au cours des derniers mois de la grossesse), le traitement par l'association pyriméthamine + sulfadiazine ou sulfadoxine est entrepris d'emblée par certaines équipes, sans pratique d'un diagnostic anténatal.
5 2 2 Traitement congénital de l’enfant
Dès la naissance, il repose sur l'administration prolongée de pyriméthamine+sulfadiazine ou sulfadoxine pendant au moins douze mois. L'administration concomitante d'acide folinique est indispensable. La mise en place d'un traitement précoce et sa poursuite sur une période prolongée permettent de réduire sensiblement la fréquence et la gravité des séquelles neurologiques et ophtalmologiques 154155 156157 . Le traitement des rechutes et en particulier des rétinochoroïdites toxoplasmiques aiguës associe préférentiellement pyriméthamine + sulfamide, éventuellement associés à une corticothérapie lorsque la composante inflammatoire est importante 144148 158. D'autres alternatives thérapeutiques ont été proposées dans la toxoplasmose oculaire mais il manque des études cliniques comparatives 159160 .
5 3 Toxoplasmose chez l’immunodéprimé 5 3 1 Traitement curatif
Le traitement curatif des formes graves (toxoplasmose cérébrale, extracérébrale, oculaire) chez l'immunodéprimé repose, en première intention, sur l’association pyriméthamine + sulfadiazine ou pyriméthamine + clindamycine en administrant systématiquement de l'acide folinique pour prévenir la myélotoxicité de la pyriméthamine. Un traitement par dose de charge pendant 48 heures est suivi par un traitement à pleine dose pendant 4 à 6 semaines. Lorsqu'il est toléré, ce traitement est rapidement efficace 128 144 .
Chez les patients dont le déficit immunitaire persiste, le traitement d'attaque doit être suivi par un traitement d'entretien 131 144 . En effet, le traitement curatif n’élimine pas les formes
149 I. Villena, D. Aubert, B. Leroux, D. Dupouy, M. Talmud, C. Chemla, T. Trenque, G. Schmit, C. Quereux, M. Guenounou, M. Pluot, A. Bonhomme, J.M. Pinon. Scand J Infect Dis., 1998, 30, 295-300.
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kystiques et le risque de réactivation d’un kyste latent persiste tant que dure l’immunodépression. Les médicaments utilisés sont ceux du traitement curatif mais à demi-dose. En cas d'intolérance à la pyriméthamine et/ou aux sulfamides, les alternatives thérapeutiques sont peu nombreuses : cotrimoxazole par voie intraveineuse et à forte dose 161162 , pyriméthamine + macrolide 146, ou atovaquone 163 164. Ces médicaments ou associations sont cependant moins efficaces ou moins bien tolérées que les traitements de référence, aussi bien en traitement d'attaque que d'entretien.
5 3 2 Traitement prophylactique secondaire
Chez les patients infectés par le VIH ayant une sérologie de toxoplasmose positive et un taux de CD4<100/mm3 165 , le cotrimoxazole est habituellement utilisé, en administration quotidienne ou bihebdomadaire. Cette prophylaxie spécifique doit s’associer à la mise en place d’un traitement antirétroviral efficace.
Chez les greffes de moelle allogénique ayant une sérologie positive avant greffe, le cotrimoxazole ou l’association sulfadoxine + pyriméthamine peuvent être utilisés, mais ne sont habituellement administrés qu'à partir de la fin du premier mois après la greffe pour éviter de retarder la reconstitution hématologique des patients. Cette prophylaxie est maintenue pendant 6 mois, voire plus longtemps en cas de réaction de greffon contre hôte (GVH) 166 .
Chez les transplantés d’organe (cœur principalement), une chimioprophylaxie n'est recommandée que lorsque le donneur est positif pour la toxoplasmose et que le receveur est séronégatif (risque de transmission). Les schémas prophylactiques ne sont pas bien standardisés (pyriméthamine seule, cotrimoxazole, sulfadoxine + pyriméthamine); une étude récente montre l'excellente efficacité du cotrimoxazole sur la toxoplasmose et d'autres infections opportunistes chez 417 transplantés cardiaques 167 .
Chez les patients immunodéprimés, la chimioprophylaxie est maintenue tant que persiste le risque de réactivation d'une toxoplasmose latente, de quelques mois pour les transplantés et greffés de moelle à plusieurs années chez les patients infectés par le VIH et dont le taux de CD4
161
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163 C. Katlama, B. Mouthon, D. Gourdon, D. Lapierre, F. Rousseau. AIDS., 1996, 10, 1107-1112
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165 J.F. Delfraissy (coordinateur). Rapport 2004 Ed. Médecine Flamarion, Paris., 164 pp.
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reste <100/mm3. Si le taux de CD4 devient supérieur à 200/mm3 pendant trois au minimum, il est possible d’interrompre la chimioprophylaxie. 165 168169170 .
168 C. Mussini, P. Pezzotti, A. Govoni, V. Borghi, A. Antinori, A. d’Arminio Monforte, A. De Luca, N. Mongiardo, M.C. Cerri, F. Chiodo, E. Concia, L. Bonazzi, M. Moroni, L. Ortona, R. Esposito, A. Cossarizza, B. De Rienzo. J
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