Topographie de la lésion

La topographie médiastinale d’une lésion se traduit [15] : Soit par un déplacement d’une ligne médiastinale.

Soit par un déplacement ou une anomalie du contour externe du médiastin ;

La localisation de la lésion dans l’un des compartiments antérieur, moyen ou postérieur du médiastin repose sur :

- Le cliché de profil qui aide à situer l’opacité d’avant en arrière [58, 59]. - L’identification d’un certains nombres de signes propres au médiastin. Les principaux signes [60, 61, 62, 63, 64, 65] :

a) Signe de la silhouette : précise le siège de la lésion qui se situe dans le même plan que la structure dont la silhouette a disparu.

b) Signe cervico-thoracique (fig. 6 et 7) : localise sur une radiographie de face, une opacité du défilé cervico-thoracique.

Lorsque son bord externe est visible au dessus de la clavicule, cette opacité est de topographie postérieure.

A l’inverse, si elle est de topographie antérieure, noyée dans la graisse du creux sus-claviculaire, son bord externe n’est pas visible au dessus de la clavicule.

Fig. 6 : L’opacité disparaît au Fig. 7 : L’opacité dépasse la clavicule vers

dessus de la clavicule Le haut

c) Signe de convergence du hile (fig. 8 et 9) : permet de différencier une masse médiastinale d’une grosse artère pulmonaire.

En effet devant une opacité hilaire, si les branches artérielles pulmonaires convergent vers elle et perdent leur silhouette sur son bord externe, il s’agit d’une artère pulmonaire.

A l’inverse, si les vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale.

Fig.8 : Convergence des vaisseaux : Fig.9 : Pas de convergence des

d) Signe de recouvrement du hile (fig.10 et 11) : permet de différencier une masse médiastinale antérieure d’une cardiomégalie ou d’une péricardite.

L’artère pulmonaire gauche ou le point de convergence de ses premières divisions (hile radiologique) est située en général en dehors du bord du médiastin parfois au ras du médiastin, plus rarement légèrement en dedans. Si le hile est situé à plus de 1 cm en dedans du médiastin, il s’agit d’une tumeur médiastinale antérieure.

Fig. 10 : Hile recouvert. Fig. 11 : Hile non recouvert [66]. L’opacité siège en avant du hile [66].

e) Signe de l’iceberg (fig. 12 et 13): une masse médiastinale inférieure est thoraco-abdominale si son contour externe croise le diaphragme en s’écartant du rachis.

En revanche, si son contour inféro-externe rejoint le rachis, elle est sus- diaphragmatique.

Fig.12 : Le contour inférieur rejoint Fig. 13 : Le contour externe s’éloigne du rachis

le rachis. L’opacité est thoraco-abdominale [66].

LA TDM

L’examen tomodensitométrique est l’examen morphologique de référence pour l’analyse du thorax [14].

En effet, si la radiographie standard permet la détection de ces lésions, la tomodensitométrie, qui associe une bonne résolution spatiale et une haute sensibilité en contraste, joue un rôle essentiel en étudiant la topographie, la densité et les rapports de la lésion avec les autres structures du médiastin [14,15].

A) La technique

Le principe de l’examen tomodensitométrique repose sur la mesure de l’absorption par l’organisme de rayons X. L’utilisation de multiples détecteurs de rayons X assemblés sur une couronne circulaire permet d’obtenir un très grand nombre de coefficients d’absorption qui sont reconstruits pour attribuer à chacun des pixels une valeur d’atténuation. Ces coefficients d’atténuation sont exprimés en unités Hounsfield (UH).

Le coefficient d’atténuation est étalonné entre une valeur de – 1000 pour l’air et une valeur de + 1000 pour les structures les plus denses, telle que la corticale osseuse. Le niveau 0 de l’échelle de Hounsfield correspond à l’eau pure, la graisse a un coefficient d’atténuation qui varie entre – 100 et – 140UH.

La majorité des tissus de l’organisme sont caractérisés par des coefficients d’atténuation qui varient entre 10 et 100UH, ce chiffre étant rehaussé lors de l’injection du produit de contraste.

Les cœfficients Hounsfield sont transformés en niveau de gris, les points les plus sombres correspondant aux pixels aux UH les plus basses, les points les plus clairs correspondant aux pixels aux UH les plus hautes.

Tomodensitométrie conventionnelle : cette technique a été quasiment abondonnée au profit de l’acquisition spiralée. Elle consiste à réaliser un balayage incrémenté du corps examiné. Ainsi, chaque acquisition est séparée de l’acquisition suivante par un déplacement incrémenté du lit sur lequel le malade est placé. Entre les acquisitions le malade respire normalement et à chacune des acquisitions successives on lui demande de réaliser une apnée.

Les limites de l’acquisition incrémentée :

L’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au même niveau que l’inspiration. On risque de réaliser deux fois le même niveau de coupe et au contraire de ne pas acquérir un niveau donné ;

L’ensemble des acquisitions qui sont séparées par un intervalle de temps incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile l’optimisation de l’injection du produit de contraste.

Acquisition spiralée ou hélicoïdale : permet de coupler l’acquisition des images par la rotation continue du tube à rayons X au déplacement linéaire de la table d’examen. Il devient ainsi possible d’acquérir l’ensemble du volume pulmonaire en une seule acquisition qui dure 10 à 20 secondes. Le nombre de coupe réalisable dépend des caractéristiques intrinsèques de la machine. Les machines de dernières générations utilisent actuellement une technique multi-barrettes (4, 8,16 voire 64 rangées de détecteurs) permettant l’acquisition de plusieurs coupes à la fois.

Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique sont :

L’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser un niveau de coupe ;

L’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient possible de réaliser des reconstructions intercalées ;

Enfin, la possibilité de réaliser des reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.

On se sert généralement pour l’analyse tomodensitométrique du thorax de deux fenêtres :

Une fenêtre médiastinale ou tissulaire avec une largeur de 300UH et un niveau de 50UH. Ce niveau correspond à l’absorption moyenne de la plupart des tissus de l’organisme. Ainsi, toute les structures dont le coefficient d’atténuation est inférieur à – 100UH seront reproduites en noir, alors que les structures dont le coefficient d’atténuation est supérieur à 200UH seront reproduites en blanc. Cette fenêtre médiastinale est adaptée à l’analyse des tissus et notamment du médiastin où elle permet de faire la différence entre les densités tissulaires relativement proches.

Une fenêtre parenchymateuse dont le niveau est de l’ordre de – 600UH et la largeur de l’ordre de 1600UH permet, d’analyser correctement le parenchyme pulmonaire.

La qualité de l’image est définie principalement par la résolution en contraste, c'est-à-dire la possibilité de différencier deux tissus de coefficient différent et par la résolution spatiale qui correspond à la possibilité de différencier deux points proches l’un de l’autre.

L’utilisation de produit de contraste permet d’améliorer la résolution en contraste de l’image. Cette injection de produit de contraste permet de mieux repérer les vaisseaux, mais également de différencier les tissus en fonction de leur mode de vascularisation.

Du point de vue pratique, on réalise dans un premier temps un examen complet du thorax en contraste spontané, secondairement on réalise des acquisitions après injection du produit de contraste iodé.

La technique classique d’exploration comporte la réalisation de coupes jointives de 5 mm depuis l’orifice cervico-médiastinal jusqu’ aux culs de sac pleuraux postéro-inférieurs.

Des coupes plus fines de 3 mm voire parfois millimétriques sont parfois utiles pour une analyse plus précise de l’extension et des rapports de la lésion.