TH pour complications hépatiques de la NASH

1.4.1.1 Période d’attente et activité de TH Certaines études ont mis en évidence une augmentation disproportionnée de la cirrhose liée à la NASH en tant qu'indication de la LT par rapport à d'autres étiologies (144, 145). En 2017, Cholankeril et al. a rapporté une augmentation de 162% de l’activité de TH pour NASH entre 2003 et 2014 selon les données de l’UNOS, 54% et 33% pour la cirrhose alcoolique ou virale C compliquée, respectivement.

Le nombre de patients inscrits sur liste d’attente TH pour NASH augmente également. Entre 2004 et 2013, le nombre de nouvelles inscriptions pour NASH sur liste d'attente a augmenté de 170% aux Etats-Unis (146). Cette augmentation est liée à l’augmentation de l’incidence de la NAFLD bien sûr mais également à la diminution de certaines indications comme celle liée au virus de l’hépatite C grâce à l’avènement des antiviraux directs (147).

L’une des préoccupations importantes est que la mortalité sur liste d’attente à 90 jours semble plus importante que pour les autres indications, en particulier alcool et virus de l’hépatite C (146). Mais cette surmortalité disparaissait après ajustement en fonction du sexe, de l'âge, de la présence d’un diabète de type 2, d’un CHC ou de la gravité de la cirrhose. Ce constat montre bien le poids des comorbidités dans le pronostic d’un

patient ayant une maladie hépatique terminale. Une étude récente a montré que l’obésité morbide et le diabète de type 2 étaient associés à des taux plus élevés de sortie de liste ou décès sur liste d’attente de TH (148). Mais ces patients sont peut-être plus exposés aux complications de la cirrhose comme la thrombose portale (149). Enfin, la probabilité pour un patient inscrit pour un NASH et candidat à la TH de recevoir un greffon semble inférieure à celle d’autres indications, en particulier alcool et hépatite C (146).

Les données actuelles sont principalement américaines. Malheureusement, en France, l’item NASH n’a été implémenté dans le thésaurus de l’Agence de Biomédecine que cette année. Il est cependant quasi-certain que la NASH « pure » représente une indication minoritaire de TH en France (150).

1.4.1.2 Résultats de la greffe pour NAFLD

Les résultats de mortalité à long terme semblent similaires que les receveurs soient transplantés pour une NASH ou pour une autre indication (151, 152). La survie rapportée fluctue de 79–90%, 82–83% et 72–78% à 1, 3 et 5 ans, respectivement (153). Cependant, un sous-groupe de patients à haut risque ayant un âge > 60 ans, un diabète, une hypertension artérielle et un IMC >30 Kg/m2 ont une mortalité à 30 jours et à un an étaient de 31% et 50%, respectivement (153). Une méta-analyse réalisée en 2014 a également révélé que les patients transplantés pour NASH avaient un risque plus élevé de décès par complications cardiovasculaires (OR=1,65, IC95%: 1,01–2,70, p=0,05) (154). Les mêmes facteurs de risque du syndrome métabolique qui prédisposent les patients à la NAFLD, notamment l'obésité, le diabète, l'hyperlipidémie et l’hypertension artérielle prédisposaient à des évènements cardiovasculaires. Malgré ces facteurs de risque connus, des études récentes ont montré que les taux de survie et les résultats à long terme sont similaires pour les cirrhoses liées à l’alcool au virus C ou à la NASH (154). Ces études montrent que chez des patients bien sélectionnés, la NASH est une indication acceptable de TH, en augmentation. L’influence des comorbidités est importante pour la mortalité pré comme post-TH. Cependant, aucune étude à ce jour ne permet de contre-indiquer la TH de façon formelle, en fonction des comorbidités du patient. Un consensus international récent de l’ILTS a permis d’établir les examens devant être réalisés avant d’indiquer une TH pour NAFLD (Article 5 de cette thèse).

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La NAFLD et la NASH peuvent être diagnostiquées sur un greffon hépatique après TH, soit sous forme d’une maladie récurrente pour les patients greffés pour cette indication, soit de novo. Le taux de récidive dépend du fait que le diagnostic repose sur une évaluation parfois différente en fonction des pratiques et des centres allant de simples tests hépatiques aux techniques d'imagerie ou au gold-standard anatomopathologique. De plus, la plupart des données disponibles proviennent d’études portant sur un petit nombre de patients, majoritairement sans biopsie post-greffe et avec un suivi court. Seules quelques études ont examiné la fréquence et les facteurs de risque de la NAFLD

de novo, compris entre 18% et 33%. NASH après TH. Une étude récente suggère que la

récidive de NASH après TH est plus fréquente et plus sévère que la NASH de novo, retrouvée chez 78% des patients transplantés pour NASH et chez 44% des patients transplantés pour une autre indication (155, 156).

Comme pour d’autres maladies récidivantes sur le greffon comme l’hépatite C, l’histoire naturelle de la maladie semble accélérée après la TH avec une fibrose extensive chez 30% des patients à 5 ans (157). Une étude monocentrique a montré que tous les patients ayant été transplantés entre 1995 et 2013 pour NASH ou cirrhose cryptogénique pour laquelle une NASH était suspectée, 88,2% des 34 patients présentaient une récidive de la NAFLD, et 41,2% présentaient une récidive de la NASH, histologiquement prouvée, et avec un recul médian de 47 mois (158).

Généralement après la TH, les patients présentent une propension connue à la prise de poids et à l'obésité. Dans une étude sur l'IMC après la TH, parmi les 320 patients non obèses avant la TH, 21,6% sont devenus obèses dans les 2 ans suivant la TH (159). De nombreux facteurs ont été rapportés comme associés à une récidive de la NASH, notamment l'obésité avec un IMC>30 Kg/m2, l'utilisation de corticostéroïdes comme agents immunosuppresseurs, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et l'hypertriglycéridémie (160).

Des études ont également décrit l’évolution de la NAFLD de novo après la TH (161). Une étude rétrospective monocentrique a révélé que, parmi 170 patients, 32,9% avaient une NAFLD et la dose de corticoïdes après TH (5,2±2,4 mg/jour versus 7,1±4,7 mg/jour; p=0,014) était associée au syndrome métabolique de novo (162).

En cas de récidive grave ou de NASH de novo évoluant au stade terminal de la maladie, la reTH peut être un recours. Mais, malgré des taux relativement élevés de récidive de NAFLD, les études de suivi après 5–10 ans n'ont pas suggéré d'augmentation du risque de reTH dans cette indication. Dans une étude monocentrique, 6 patients représentant seulement 30% de la cohorte de patients NASH ont été retransplantés, dont 3 pour la NASH décompensée à proprement parler. Ces études suggèrent que la récidive ou la survenue de la NAFLD voire de la NASH est fréquente et donc une préoccupation quotidienne du clinicien. Lutter contre les éléments du syndrome métabolique mais aussi adapter la stratégie immunosuppressive semble être les éléments clés même si les données de la littérature restent conflictuelles et minces.