Thérapie motivationnelle

D’après Miller et Rollnick (2009), chaque professionnel de santé, tant médecin qu’infirmière a de nombreuses occasions au cours d’une journée de travail dite habituelle, de faire émerger un questionnement au sujet de la modification d’un comportement. Que fait le soignant de ce comportement ? Miller et Rollnick (2009), décrivent une forme douce d’intervention, appelée entretien motivationnel (EM). Cette intervention a débuté dans le champ de l’alcoologie au cours de l’année 1983, et a été utilisée plus largement (maladies chroniques, maladie psychiatrique, prévention de l’infection à VIH) dans les années qui ont suivis. « On croit souvent que soigner signifie apporter aux patients ce dont ils manquent, qu’il s’agisse de médicaments, de connaissances, de compréhension ou de compétences. L’EM, au contraire, cherche à susciter du patient ce qu’il a déjà. » (Miller et Rollnick, 2009, p. 16).

Dans l’entretien motivationnel, il est important, en premier lieu, de travailler sur la motivation car elle est nécessaire pour envisager un changement. « Il existe au moins trois éléments essentiels pour constituer la motivation au changement : y être prêt, en manifester le désir et se sentir en capacité de le faire »(Miller, Rollnick, 2006, p. 12).

L’EM se définit de la manière suivante : « une méthode directive, centrée sur le client, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (Miller, Rollnick, 2006, p. 31).

D’après Miller et Rollnick (2006), l’importance du changement représente une part essentielle pour le patient. Si l’importance est faible, la personne se situe dans le déni ou la résistance. Face à cela, il est nécessaire « de développer la divergence afin d’accroître la perception de l’importance du changement » (Miller, Rollnick, 2006, p. 12). A l’importance du changement, il est nécessaire d’ajouter la confiance dans le changement que ressent le patient et la question des priorités. Une ambivalence peut être perçue entre ces 3 dimensions (l’importance du changement, la perception de l’importance et la confiance dans le changement). L’ambivalence est une étape du processus de changement. En effet, il est important de l’explorer afin d’aider les patients à dépasser cette hésitation et à être capable de prendre une décision pour arriver à un changement.

D’après les auteurs, il existe différent type de conflits dans l’ambivalence : Le premier est attraction-évitement, qui est typique des addictions, car la personne est attachée à ce comportement addictif tout en connaissant les risques, les coûts et les dommages causés. Le deuxième est attraction-attraction, dans lequel la personne n’arrive pas à se décider car les deux options sont attrayantes. La troisième est évitement-évitement. Dans ce conflit, la personne doit choisir entre différentes possibilités mais toutes génèrent des conséquences négatives. La quatrième est double attraction-évitement : chaque option à du positif et du négatif mais « lorsque la personne s’approche de l’option A, les désavantages de A apparaissent en même temps que les avantages de l’option B. Si elle se tourne alors vers B,

la face sombre de B se dévoile et A devient plus attrayant » (Miller, Rollnick, 2006, p. 17). La balance décisionnelle permet d’illustrer l’ambivalence car elle rend la personne consciente des bénéfices, des coûts liés à son comportement. Cette ambivalence est la clé du changement, si elle peut être résolue. Dans l’entretien motivationnel, l’objectif est de diriger le patient de manière volontaire vers la résolution de cette ambivalence, dans le but de contribuer au changement. C’est sur ce point précisément qu’il se différencie de la relation d’aide centrée sur la personne. Les auteurs insistent sur le fait qu’il est plus une méthode de communication qu’une technique.

D’après Miller (1983), quatre grands principes sous-tendent l’entretien motivationnel. Le premier est d’exprimer de l’empathie « à travers une écoute réflective maîtrisée, l’intervenant cherche à comprendre le sentiment et les points de vues du client, sans les juger, les critiquer, ni les blâmer » (Miller, Rollnick, 2006, p. 43). Le deuxième principe est de développer la divergence, ce qui signifie « […] créer […] et amplifier, dans la manière de voir du patient, une divergence entre son comportement actuel et ses valeurs de référence ou ses objectifs plus généraux » (Miller, Rollnick, 2006, p. 45). Cette divergence à un lien étroit avec l’importance du changement car elle permet au patient de percevoir lui-même des raisons de changer. Le troisième principe, est celui de rouler avec la résistance mais de ne pas s’y opposer car la personne doit « […] devenir acteur dans le processus de résolution de ses problèmes » (Miller, Rollnick, 2006, p. 47). Le quatrième principe consiste à renforcer le sentiment d’efficacité personnelle. Il est

important dans le processus de changement car « un des objectifs généraux de l’entretien motivationnel est d’augmenter la confiance du client dans ses capacités à surmonter les obstacles et à réussir son changement » (Miller, Rollnick, 2006, p. 48).

D’après Diclemente (2003), l’individu passe par différentes étapes lors du processus de changement. Chacune de ces étapes représente des tâches spécifiques qui doivent être remplies et des objectifs à atteindre pour avancer d’une étape à l’autre. Le chemin que mènent les patients pour modifier un comportement commence au stade de la Précontemplation, où ils n’ont aucun intérêt pour le changement et se situent dans le déni. Au stade de la Contemplation, l’ambivalence est très présente car le patient examine son comportement actuel et le potentiel à effectuer un changement. Ici l’importance est de clarifier cette ambivalence lors d’un entretien motivationnel. Ensuite le stade de la Préparation, le patient s’engage à prendre des mesures dans le but de modifier son comportement et élabore un plan et des stratégies pour changer. Puis le stade de l’Action est caractérisé par la mise en place de mesures, afin de modifier et de créer le nouveau comportement. Dans le stade de la Maintenance, enfin le patient maintien son changement sur une longue durée et l’incorpore dans son mode de vie. [Traduction libre]

Comme cité ci-dessus, l’entretien motivationnel est utilisé également dans le domaine des addictions afin d’aider la personne à clarifier son ambivalence. Kiefer et Mann (2007) soulignent l’importance de l’entretien

motivationnel chez les personnes souffrant de dépendance à l’alcool, car il ne faut pas les forcer mais plutôt induire la reconnaissance du problème et ainsi mener à une volonté de changement. [Traduction libre]