Test d’insufflation d’air +

Sonde en place Sonde mal positionnée Test d’insufflation d’air + aspiration Se = 90 % Sp = 94 % Test +  Test –    73  6  1  7  Echorepérage de la SNG dans le temps de pose Se = 93 % Sp = 95 % Test +  Test –    77  2  0  8  Echorepérage facilitée de la SNG avec bullage à la seringue Se = 98 % Sp = 100 % Test +  Test –    8  0  0  8  Se : sensibilités ; Sp : spécificités.

Aucune lésion majeure n’était constatée lors de la pose des SNG dans notre série, seules deux épistaxis spontanément résolutives ont été notées.

DISCUSSION

Le taux de mauvaise position est faible dans la littérature et les fréquences varient suivant les séries entre 0,5 et 11 %. Les complications peuvent être très graves telles qu'un pneumothorax, un pneumomédiastin, un emphysème sous-cutané, une pneumonie, une hémorragie pulmonaire, un empyème, un hémothorax, une fistule bronchopleurale, une perforation de l'œsophage, une malposition intracrânienne de la SG [1,16]

Si les patients ayant une respiration spontanée, présentent des signes cliniques de mauvais positionnement (toux, désaturation), les patients intubés ou inconscients ont une déglutition inhibée et une altération du réflexe nauséeux et de la toux ce qui rend difficile l'interprétation de la position correcte. La procédure est difficile chez les patients non coopérants, chez les patients présentant des anomalies anatomiques où le risque de complications augmente [17]. Il faut noter que La sonde gastrique peut être dirigée vers la trachée même si le patient est intubé [17, 18].

Le contrôle de la position de la sonde gastrique, souvent utilisée en pratique clinique, n'est pas encore standardisé.

Plusieurs méthodes ont été suggérées pour vérifier la mise en place d'une SNG, y compris l'auscultation, la mesure du pH des aspirations de la sonde et la radiographie pulmonaire. De plus, l'utilisation de la capnographie colorimétrique a été démontrée récemment [6, 19].

L'échographie est de plus en plus utilisée par les médecins de l'USI et de réanimation pour positionner le cathéter veineux central, pour évaluer l'état hémodynamique et pour diagnostiquer un pneumothorax, un épanchement pleural ou une tamponnade cardiaque [20].

En ce qui concerne le contrôle échographique de la SG, il existe un nombre limité d'études dans la littérature [21-23]. Ces études abordent l'échographie comme une méthode prometteuse pour la vérification des SG avec une sensibilité et une spécificité élevée, mais cette technique n'est pas encore considérée comme la norme de référence.

Tian Lin. et al ont publié une revue systématique sur le contrôle échographique de la position de la sonde gastrique et ont constaté que la sensibilité et la spécificité étaient de 93% et 97%, respectivement [24].

Selon nos résultats, l’échographie est assez sensible et spécifique pour détecter la bonne position par rapport à la radiographie.

Le contrôle radiologique hospitalier est irradiant, nécessite la mobilisation du patient et expose au risque de déplacement accidentel des cathéters, drains et sondes d’intubation. Il a également un coût et nécessite la disponibilité et l’intervention d’un manipulateur en radiologie. L'exposition radiographique doit être adéquate pour permettre à la sonde d'être visible au bas du cliché, qui doit être centré plus bas que la normale pour montrer l'abdomen aussi loin que possible sous le diaphragme [25, 26].

L’aspiration de liquide gastrique est une technique couramment proposée pour le contrôle de la position de la SNG, mais elle peut être difficile, voire impossible, notamment si la sonde est souple, de petit calibre ou en cas d’estomac vide. Les valeurs de sensibilité étaient comparables celles de la littérature avec une spécificité toutefois meilleure [11].

L’insufflation d’air avec auscultation épigastrique est la méthode de vérification la plus couramment utilisée, car facile à mettre en œuvre. Toutefois, cette méthode n’est pas fiable selon certains auteurs en raison de faux positifs [21, 22, 24]. En effet, plusieurs études montrent que l’auscultation épigastrique de borborygmes est sensible, mais peu spécifique, car des sons transmis de l’œsophage peuvent tout à fait reproduire ceux d’une sonde correctement placée dans l’estomac. Cependant le son provenant du site bronchique peut être confondu avec le son de l'épigastre.

Dans une étude menée par Metheny et al en 1990, ils ont conclu que l'auscultation était précise que dans 34,4% des cas. [27]

La plupart des auteurs soulignaient que l’insufflation d’air avec auscultation de l’épigastre comme seule méthode de prédiction du bon positionnement de SNG n’est pas suffisante et qu’un contrôle radiologique est de toute façon nécessaire pour confirmer le positionnement intra gastrique de la sonde [3,12].

Dans une étude menée par Maazouzi et al, la technique d’évaluation consistait à réaliser une insufflation de 50 ml d’air à l’aide d’une seringue, suivie d’une aspiration. L’auscultation d’un borborygme au niveau de l’épigastre concomitant d’une aspiration facile d’air et/ou de liquide digestif confirmait la positivité du test. Durant la période d’étude, 200 sondes gastriques ont été mises en place. Le contrôle radiologique a confirmé le bon positionnement de la sonde chez tous les patients. La sensibilité et la spécificité de cette technique étaient de 100 %. [28].

Dans notre étude, la combinaison des tests d’insufflation et d’aspiration améliorait significativement la sensibilité (90%) et la spécificité (94 %). Des résultats similaires dans la littérature médicale ont été notés chez des patients présentant un niveau de conscience altéré ou des patients en soins intensifs [24,29].

En 2011, l'Agence nationale de sécurité des patients (NPSA) a émis une alerte concernant le mauvais positionnement des sondes gastriques [30]. L'alerte recommandait un test avec du papier indicateur de pH comme première ligne de contrôle. Il avait conseillé de vérifier par les images radiographiques comme test de deuxième ligne, lorsque le résultat n'était pas clair ou qu'il n'y avait aucune possibilité d'obtenir un échantillon d'aspiration. La détermination de la valeur du pH, en considérant une valeur inférieure à 5 comme seuil pour la position correcte, n'était pas indiquée chez les patients qui prennent certains médicaments, tels que les anti-H2, et ne faisait pas la distinction entre la position intestinale ou trachéale [31].

En cas de positionnement correct, la mesure du pH était comprise entre 0 et 6,0 chez 85% des patients, alors que dans les sécrétions intestinales, le pH était supérieur à 6,0. Dans cette étude de 605 patients, quatre cas de positionnement incorrect dans les voies respiratoires ont été décrites, 2 dans l'arbre trachéobronchique, 2 dans l'espace pleural dans les quatre aspirations, le pH était supérieur à 6,5 [32].

Dans une autre étude qui a examiné le lien entre le pH et la bilirubine, il a été possible de distinguer entre l'aspiration trachéobronchique et le liquide gastrique et intestinal [9] en utilisant une valeur de pH supérieure à 5,0 et une valeur de bilirubine inférieure à 5 mg

Le contrôle échographique du positionnement de la sonde est de sensibilité supérieure aux précédentes techniques et de spécificité maximale.

Les sondes entièrement fabriquées à partir de PVC sont largement utilisés. De même, nous avons également utilisé des sondes de 16 Fr NG, entièrement en PVC, non métallisé et ayant atteint une sensibilité de 95,74%.

Dans une étude menée auprès de 33 patients en soins intensifs par Vigneau et al, la mise en place de sonde gastrique sous contrôle échographique s’est avérée plus rapide que la radiographie thoracique directe et a une sensibilité de 97%, en utilisant des sondes gastriques avec un bec métallique ce qui rend facile la détection échographique car le métal est très hyperéchogéne et provoque des artéfacts (ombres acoustiques). [15]

Dans une autre étude pilote de Lock et coll. en 2003, la mise en place des sondes d'alimentation a été vérifiée par insufflation de 50 mL d'air chez 55 patients en réanimation médicale. Dans 43 des 60 sondes d'alimentation (72%), la position correcte a été vérifiée par échographie [33].

Il est évident que le contrôle du positionnement de la sonde gastrique par échographie a l'avantage de réduire les complications, de gagner du temps pour d'autres procédures et de diminuer l'exposition aux rayonnements. Dans certains cas, cependant, l'examen échographique est difficile en raison des caractéristiques et des conditions des patients. Pour cette raison, nous devons faciliter les manœuvres pour obtenir et interpréter les images. Notre étude pilote a démontré que les sondes gastriques sans embouts lestés, couramment utilisées en soins intensifs, sont visibles à l’échographie, contrairement aux résultats de l’étude de Vigneau [15]. De plus, nous avons utilisé une sonde gastrique sans guide métallique, et les images échographiques étaient clairement visibles. L'étude pilote a confirmé la haute sensibilité de l'échographie dans la vérification du positionnement correct de la sonde gastrique chez les patients adultes en USI.

La sensibilité du contrôle échographique était à 98,3% en utilisant uniquement des coupes épigastriques dans une étude menée par Chenaita et al. [34]. Ce taux très élevé de sensibilité est dû également aux médecins urgentistes effectuant le geste de contrôle échographique et ayant une bonne expérience en échographie. Comparativement à notre étude où le geste était effectué par un résident du service acquis une expérience moyenne en échographie.

Pour les huit autres cas où l’extrémité de la sonde n’était pas visible, la réalisation d’un bullage à la seringue devait faciliter la localisation de l’extrémité de la SNG par les artéfacts de réverbérations générés par l’air insufflé.

Lors de l'utilisation de l'échographie de la région sous xiphoïdienne, la sensibilité était de 78,72%, tandis que la sensibilité atteignait 91,5% avec l'ajout d'un mélange air-eau [29].

Dans une autre étude, la sensibilité était de 97% avec un mélange air-eau [22]. Dans notre étude la sensibilité atteignait 98 % et spécificité de 100 %

Plusieurs études (Chenaitia et al, 2012 ; Kim et al, 2012 ; Vigneau et al, 2005) ont rapporté que l'échec de l'échographie pour confirmer la position correcte de la sonde était dû à l'interposition de gaz, qui reste une limitation majeure de l’échographie.

Une récente revue systématique faite par Tsujimoto en 2017 [35] et publiée dans la Cochrane sur la place actuelle de l’échographie dans le contrôle de la position de la sonde gastrique a permis de mettre le point sur la plupart des séries publiés en essayant de prouver l’utilité de la technique échographique de contrôle de la position de la SG. 7 études sur 10 ont une sensibilité et spécificité supérieures à 90%, cela pourrait permettre de disposer d’un outil de contrôle plus performant que les tests précédemment cités et traditionnellement utilisés [24, 36].

En effet, dans la dernière méta-analyse faite par Tian et al en 2017, la spécificité de l'échographie était de 0,97 (IC à 95% de 0,23 à 1,00) avec une valeur de spécificité extrêmement élevée.

Les limites de cette étude résident dans la nécessité d’études complémentaires pour confirmer ces résultats et pour détailler une technique standardisée, reproductible, fiable et sécurisée de contrôle du positionnement correct de la sonde. La taille de notre échantillon pourrait être plus grande. Mais il reste acceptable par rapport aux études précédentes.

Même si les résultats sont prometteurs, notre étude demeure monocentrique.

Enfin, dans notre étude les patients inclus sont en majorité à estomac plein, ce qui a pu également faciliter la détection échographique des SG. Le calibre des sondes a pu également participer à une facilitation de leurs détections.

La population est exclusivement constituée de patients adultes de plus de 18 ans. Il semblerait que la détection échographique des SNG de petit calibre comme en néonatologie soit plus complexe à identifier [37].

La pose d’une SG est un geste de réalisation simple et courant en réanimation, mais qui peut potentiellement occasionner des lésions sévères.

Les méthodes de contrôle de la position classiquement employées telles que le test d’insufflation à la seringue ou d’aspiration du liquide gastrique ou même combinées n’offrent pas une sensibilité et spécificité suffisantes pour s’affranchir d’un contrôle radiologique.

Nous proposons une méthode de contrôle par écho repérage, non irradiante, simple, rapide, fiable, adapté aux conditions notamment bruyantes de la réanimation, plus performante que les techniques de contrôle classiquement proposées et qui pourrait si les résultats étaient confirmés permettre de disposer d’un contrôle de positionnement de la SG aussi performant que son référent radiologique.

Introduction :

La pose d’une sonde gastrique (SG) est l'une des procédures les plus courantes de la pratique clinique chez un patient intubé. L’échographie gastrique est parmi plusieurs méthodes qui ont été suggérées pour vérifier la mise en place d'une SG et dont les résultats sont très prometteurs.

Objectif :

L’objectif de notre travail est de comparer la performance d’une bonne position du SG par l’échographie gastrique en réanimation versus la technique d’insufflation d’air par une seringue suivie d’aspiration et le contrôle radiologique qui reste le test de référence.

Matériel et méthode :

C’est une étude prospective monocentrique observationnelle menée dans le service de réanimation de l’hôpital des spécialités de Rabat, sur une période de 6 mois (mai 2019 à novembre 2019). Le positionnement correct des SG de patients intubés en réanimation de l’hôpital des spécialités de Rabat a était contrôlé par échographie et était confronté systématiquement aux résultats du test d’insufflation-aspiration à la seringue. L’échorepérage a était fait avec deux méthodes ; au moment de la pose de la sonde puis si besoin facilité avec bullage à la seringue. Un contrôle systématique radiologique a été effectué dans un délai de 3 heures.

Résultats :

Nous avons inclus 89 patients intubés. L’âge moyen était de 41 ans avec un écart-type de 23 ans. 79 sondes gastriques était visualisées en position gastrique par échographie. 8 contrôles échographiques ne mettaient pas en évidence la SG en position gastrique. Pour huit cas, un échorepérage facilité par l’insufflation d’air à la seringue permettait de démasquer la position digestive de la SG, sans toutefois confirmer sa position gastrique.

Le contrôle radiologique confirmait le bon positionnement des 79 SG écho repérés et une localisation œsophagienne basse ou cardiale des huit SG non visualisées à l’échographie

Discussion :

Le contrôle de la position de la SG n'est pas encore standardisé. Les méthodes classiquement employées telles que le test d’insufflation à la seringue ou d’aspiration du liquide gastrique ou même combinées n’offrent pas une sensibilité et spécificité suffisantes pour s’affranchir d’un contrôle radiologique.

Dans notre étude, la combinaison des tests d’insufflation et d’aspiration améliorait significativement la sensibilité (90%) et la spécificité (94 %). Des résultats similaires dans la littérature médicale ont été notés chez des patients intubés

Le contrôle échographique du positionnement de la sonde est de sensibilité supérieure aux techniques précédentes et de spécificité maximale. Dans une récente méta-analyse faite par Tian et al en 2017, la spécificité de l'échographie était de 97% avec une valeur de spécificité extrêmement élevée.

Conclusion :

Le contrôle échographique du positionnement correct de la sonde gastrique dans notre étude est faisable en réanimation. Cette technique rapide, non irradiante, plus sensible et spécifique que les tests à la seringue couramment utilisés en réanimation pourrait s’y substituer.

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