TEP-TDM des récepteurs de la somatostatine aux analogues marqués au 68 Ga

6.2.1 Déroulement de l’examen 6.2.1.1 Préparation du patient

Aucune préparation particulière n’est requise avant réalisation de l’examen. Bien que certains auteurs recommandent un arrêt des analogues froids de la somatostatine avant la réalisation de l’examen, il n’existe pas de preuves dans la littérature qu’une réalisation de l’examen sous analogues froids en diminue la sensibilité. Au mieux, l’examen sera réalisé la veille de l’injection mensuelle des analogues. L’administration du traceur nécessite la pose d’une voie veineuse (117).

6.2.1.2 Administration du radiotraceur

L’administration du radiopharmaceutique se fait par voie intraveineuse. L’activité administrée doit être comprise entre 100 et 200 MBq, avec un minimum de 100 MBq. Les recommandations de l’EANM de 2010 suggèrent d’injecter une quantité de peptides inférieure à 50 µg (117).

6.2.1.3 Acquisition et reconstruction

Les données doivent être acquises sur système dédié TEP-TDM, au mieux en mode 3D. Il est recommandé de débuter l’acquisition entre 45 et 90 minutes après l’injection, du sommet du crâne à la racine des cuisses.

Les images tomographiques doivent être reconstruites selon un algorithme de reconstruction itératif, avec technologie de temps de vol lorsque celle-ci est disponible. Le processus de reconstruction doit inclure les corrections habituelles (atténuation basée sur la carte CT, décroissance radioactive, temps mort, normalisation, diffusés) (117).

6.2.2 Fixations physiologiques

Les récepteurs sst sont exprimés par de nombreux organes. Les fixations physiologiques les plus intenses sont retrouvées dans la rate, suivie par les surrénales, les reins, l’hypophyse et le foie. La thyroïde, les glandes salivaires, l’estomac et les intestins peuvent également fixer le traceur (figure 7). Le pancréas fixe le traceur de façon inconstante, notamment au niveau de l’uncus, et ce quel que soit le traceur (DOTA-TATE, DOTA-NOC, DOTA-TOC). Les études de biodistribution ont montré une fixation généralement plus intense avec le DOTA-TOC (119) (SUVmax moyenne = 10,5) et le DOTA-TATE (120)

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(SUVmax moyenne = 9,2) par rapport au DOTA-NOC (121) (SUVmax moyenne = 5,8). Cette différence d’intensité de fixation s’explique par les différences d’affinité des traceurs aux récepteurs sst, comme nous l’avons vu précédemment.

POINTS CLÉS : DÉROULEMENT DE L’EXAMEN TEP-TDM AUX ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE ET FIXATIONS PHYSIOLOGIQUES

 L’administration du MRP se fait par voie IV, avec une activité comprise entre 100 et 200 MBq. L’acquisition des images est réalisée environ 60 minutes après injection.

 L’hypophyse, la rate, les reins, la médullosurrénale et le foie présentent une fixation physiologique relativement intense.

 De façon inconstante, il peut exister une fixation intense physiologique de l’uncus pancréatique, quel que soit le MRP utilisé.

Figure 7 : fixations physiologiques en TEP au 68Ga-DOTA-TOC

Hypophyse Foie Rate Rein Vessie Surrénale

56 6.2.3 Pièges et artéfacts

6.2.3.1 Pancréas

Au niveau pancréatique, il existe une fixation physiologique de l’uncus pouvant être parfois intense. Cette fixation aurait une explication embryologique et histologique, avec une prédominance d’îlots cellulaires endocrines au niveau de l’uncus, ou par hyperplasie cellulaire à ce niveau (117,122,123). En 2013, l’équipe de Kroiss a étudié les fixations du

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Ga-DOTA-TOC dans les tumeurs neuroendocrines et les tissus sains sur 390 examens réalisés chez 249 patients. Sur cette série de patients, une SUVmax > 17,1 avait une spécificité de 93,6% et une sensibilité de 90% pour distinguer une fixation uncinée pathologique et physiologique (119). Une étude de 2014 sur 316 examens TEP-TDM au 68Ga- DOTA-TOC réalisés dans le cadre du diagnostic et du suivi de patients atteints de TNE pancréatiques s’est intéressée aux paramètres de semi-quantification dans la distinction des fixations uncinées physiologiques et pathologiques (SUVmax et ratio SUVmax lésionnel/SUVmax hépatique). Ces paramètres ne permettaient pas de distinguer clairement fixation uncinée physiologique et pathologique, en raison d’un chevauchement des paramètres quantitatifs (124). Dans une revue des pièges et artéfacts parue en 2015 en imagerie au 68Ga-DOTA-TATE, Hofman et al. suggèrent d’interpréter avec prudence les fixations de l’uncus pancréatique, une description exagérée de cette fixation intense pouvant être néfaste pour le patient, notamment si elle conduit à une intervention chirurgicale. Ainsi, en cas de doute sur une fixation intense de l’uncus, il est recommandé de la confronter à un bilan morphologique scannographique ou par IRM (123).

6.2.3.2 Rate

Chez les patients splénectomisés, des nodules de splénose intra abdominaux peuvent se développer. Ces nodules, tout comme la rate normale, fixent intensément le traceur, et peuvent être pris à tort pour des nodules de carcinose péritonéale. En cas de doute, une scintigraphie aux globules rouges « fragilisés » marqués au 99mTc peut être utile. La présence d’une rate intra pancréatique peut également être source d’erreur, et être pris à tort pour une TNE de la queue du pancréas (123,125).

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6.2.3.3 Processus ostéoblastiques

Les ostéoblastes expriment les sst2. Les remaniements osseux dégénératifs, les fractures, la dysplasie fibreuse et les hémangiomes vertébraux peuvent donc être hyperfixants. Ces entités sont facilement différenciables d’une hyperfixation pathologique, en raison de leur faible intensité, et grâce aux données morphologiques apportées par le scanner (123).

6.2.3.4 Processus inflammatoires

Les monocytes et les lymphocytes activés expriment également le récepteur sst2 (89,90). Les sites inflammatoires peuvent ainsi également fixer ces différents traceurs, en général à de faibles intensités de fixation (123).

POINTS CLÉS : PIÈGES ET ARTÉFACTS EN SR-TEP

 L’interprétation des fixations au niveau de l’uncus pancréatique doit être prudente, et corrélée aux données d’une imagerie anatomique dédiée (TDM ou IRM).

 La présence de nodules de splénose (en cas d’antécédent de splénectomie) peut mimer une carcinose péritonéale.

 L’existence d’une rate intrapancréatique peut mimer une TNE de la queue du pancréas.

6.3 Place des analogues de la somatostatine marqués au 68Ga dans