5. Imagerie moléculaire « conventionnelle » dans les tumeurs neuroendocrines
5.2 Imagerie moléculaire « conventionnelle » dans les TNE
5.2.1 Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine 5.2.1.1 Modalités de réalisation et d’interprétation
Le radiopharmaceutique classiquement utilisé pour la réalisation de la SRS est le DTPA-octréotide (= pentétréotide) marqué à l’ 111In. L’111In a une demi-vie radioactive de 67 heures et est émetteur gamma (2 pics énergétiques : 173 et 247 keV). L’examen se déroule classiquement sur 2 jours :
- Le premier jour, le radiopharmaceutique est injecté par voie intraveineuse. Entre 4 et 6 heures après injection, des images planaires antérieure et postérieure de la région cervico-thoracique et de l’abdomen sont réalisées.
- Une deuxième acquisition d’images est systématiquement réalisée à 24h, l’accumulation du radiotraceur sur les sites pathologiques pouvant être tardif. Des images planaires et une acquisition tomoscintigraphie couplée à une TDM pour correction d’atténuation et repérage anatomique sont recommandées, afin d’améliorer la sensibilité de l’examen.
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L’élimination du radiotraceur se fait en partie par voie bilio-digestive (2% d’excrétion hépatobiliaire (93)). Ainsi, l’interprétation de l’examen peut être gênée, particulièrement à 24h, où l’accumulation intestinale de traceur est la plus intense. Une préparation digestive est recommandée, par administration la veille et durant la période de l’examen de laxatifs. Une acquisition tardive à 48h peut être utile afin d’améliorer le rapport signal sur bruit (93,94). Toutefois, avec l’acquisition tomoscintigraphique couplée à la TDM (TEMP-TDM), les difficultés d’interprétation sont moindres.
L’intensité de fixation des lésions métastatiques peut être énoncée selon l’échelle visuelle dite de « Rotterdam », en comparaison avec la fixation physiologique du foie et de la rate : 0 = pas de fixation, 1 = fixation inférieure au foie, 2 = fixation égale au foie, 3 = fixation supérieure au foie et inférieure à la rate, 4 = fixation supérieure ou égale à la rate (95).
5.2.1.2 Intérêts de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine dans les TNE
La scintigraphie des récepteurs de la somatostatine apporte des informations complémentaires par rapport au bilan conventionnel. Elle aide à la localisation des tumeurs neuroendocrines, permet de rechercher des métastases, et joue un rôle important dans la prédiction de la réponse à la radiothérapie métabolique vectorisée et dans le suivi thérapeutique (49). La scintigraphie des récepteurs de la somatostatine a une bonne sensibilité dans la détection des tumeurs endocrines digestives (75 à 100% selon les études), sauf pour l’insulinome (14-53%) en raison d’une expression plus faible des récepteurs de la somatostatine (3,48).
Dans le cadre de la NEM1, la place de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine en routine n’est pas clairement définie dans les dernières recommandations de 2012. Elle peut aider à la localisation tumorale, et reste utile dans la détection des métastases et d’une atteinte neuroendocrine thoracique concomitante (3).
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5.2.1.3 Limites de la scintigraphie monophotonique des récepteurs de la somatostatine dans les TNE
Plusieurs facteurs limitent l’efficacité de détection de l’111In-pentétréotide. Comme nous le verrons, son affinité pour sst2 est élevée mais reste inférieure à celle de la somatostatine native. Il se fixe également, bien qu’avec une affinité limitée, aux récepteurs sst3 et sst5 (96). La résolution spatiale de l’image reste limitée pour la détection des tumeurs de petite taille, malgré l’amélioration apportée par les acquisitions TEMP-TDM (atténuation sur les images planaires et effet de volume partiel pour l’acquisition TEMP). La visualisation des tumeurs sous-diaphragmatiques peut être gênée par les fixations physiologiques parfois intenses de la rate, du foie et du tractus digestif. L’examen est irradiant (9 mSv en moyenne) (97), et le temps entre les différentes étapes de l’examen est long (24 à 48h).
POINTS CLÉS : SCINTIGRAPHIE DES RÉCEPTEURS DE LA SOMATOSTATINE
Le traceur le plus couramment utilisé est l’111In-pentétréotide (= 111In-DTPA-octréotide = Octréoscan™).
L’examen se déroule sur au moins 24h, avec au minimum une acquisition précoce 6h après injection et une acquisition tardive 24h après injection.
L’intensité de la fixation peut être gradée selon l’échelle visuelle de « Rotterdam », en comparaison avec la fixation hépatosplénique.
Selon les recommandations de 2012 sur la prise en charge des patients atteints de NEM1, la place de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine est mal définie : elle peut aiderà la localisation tumorale, et reste utile dans la détection des métastases et d’une atteinte neuroendocrine thoracique concomitante.
La scintigraphie présente comme principales limites une résolution spatiale limitée (malgré l’amélioration apportée par les acquisitions tomographiques), une interprétation parfois difficile sur la région abdominale du fait de l’élimination bilio- digestive du traceur, et une irradiation non négligeable (9 mSv en moyenne).
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5.2.2 Tomographie par émission de positons au 18F-FDG
Bien que le 18F-FDG ne s’est pas révélé être un bon marqueur pour le bilan d’extension des TNE, ce traceur a une utilité dans certaines situations :
- Il présente une meilleure sensibilité que la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine dans les tumeurs peu différenciées, notamment lorsque le Ki-67 ≥20%, et est utile en complément de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine pour les tumeurs avec un Ki-67 compris entre 10 et 20% (98–100). Il peut être également proposé en cas de maladie métastatique ou de primitif inconnu en fonction du contexte (101).
- En 2010, une étude sur 98 patients atteints de TNE a montré que la TEP était un facteur pronostique indépendant en terme de survie globale, quelle que soit la valeur du Ki-67 (102).
- Comme dans les TNE digestives, la TEP-TDM au 18F-FDG peut être utilisée dans les TNE thymiques et pulmonaires moins différenciées, et constitue, en cas de positivité, un facteur pronostique défavorable (42,102).
POINTS CLÉS : TEP-TDM AU 18F-FDG
La TEP-TDM au 18F-FDG n’a pas d’intérêt dans le bilan des TNE tout venant.
L’examen est préféré en cas de carcinome neuroendocrine (grade 3), et reste utile en complément de la SRS en cas de TNE de grade 2 avec un Ki-67 > 10%.
Un examen TEP-TDM au 18F-FDG positif constitue un facteur indépendant de mauvais pronostique.
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