limiter les interactions individuelles
3.3.2. Une tension entre deux consciences professionnelles : la question de
O conceito de cuidados intensivos e a perceção para a existência de uma especialidade independente, num espaço físico separado e com médicos e enfermeiros com competências para essa área, evoluiu ao longo do tempo com a tomada de consciência de que os doentes gravemente doentes poderiam beneficiar de vigilância mais rigorosa, comparativamente com aqueles doentes que a severidade da doença não era tão grave. Esta perceção surge num
momento em que surgem grandes avanços técnicos, de monitorização e terapêuticas que foram permitindo a sobrevida dos doentes críticos (Vincent, 2013).
Historicamente, poder-se-á referir que o alerta para a necessidade de cuidados diferenciados perante o tipo de gravidade de doentes surge em 1850, durante a guerra da Crimeia, quando Florence Nightingale deu ordem para que os doentes mais gravemente feridos fossem colocados perto do posto de enfermagem, para serem mais cuidadosamente observados. Em 1923, o Dr. Walter Dandy, do Hospital Johns Hopkins (Baltimore, USA), abriu uma unidade de três camas de neurocirurgia para os doentes mais críticos no pós- operatório, com enfermeiros especialmente treinados para auxiliar na gestão/monitorização desses doentes. Outro marco foi em 1930, num serviço de cirurgia, na Alemanha (Universidade de Tübingen), onde o Dr. Martin Krischner projetou e foi construída uma unidade onde admitia doentes pós cirúrgicos e intensivos. Em 1960, quase todos os hospitais tinham uma unidade de recuperação ligada ao bloco operatório. As unidades intensivas respiratórias surgem na década de 1950, durante a grande epidemia de poliomielite, nomeadamente em Copenhaga, pela necessidade de ventilar artificialmente esses doentes. Em 1958, é construída uma unidade intensiva geral no Hospital da Cidade (Baltimore, USA), para melhorar o nível de intervenções a prestar aos doentes mais graves. Nas décadas seguintes, foram surgindo unidades deste tipo um pouco por todo mundo (Du, Xi, Chen, Peng & China Critical Care Clinical Trial Group, 2010; Vincent, 2013).
No seu âmago, a medicina intensiva é multidisciplinar com o objetivo principal de suportar e recuperar funções vitais, de forma a tratar as disfunções orgânicas graves dos doentes que dela necessitam. Para isso, estas unidades concentram competências, saberes e tecnologias, conformes ao estado da arte, em áreas estanques, com modelos organizativos e metodologias, tornando possível atingir os objetivos. Em Portugal, segundo a DGS (2003), neste conceito assenta a definição de Serviço/UCI.
São serviços dotados de elevada tecnologia, constantemente atualizada à realidade da gravidade de doentes que dela necessitam, com equipas médicas e de enfermagem com treino contínuo em suporte avançado de vida, gestão dos recursos tecnológicos, desenvolvendo as suas atuações consoante a missão atribuída a cada UCI que está adequada ao quadro das necessidades sentidas, bem como à disponibilidade dos recursos locais (DGS, 2003). Na tentativa de passar a imagem destes ambientes, imagine-se um serviço onde a prática da equipa multidisciplinar centrada no doente, com base na evidência científica, está focada na
manutenção e/ou reabilitação das capacidades físicas, funcionais e neurocognitivas dos seus doentes – isto é a UCI (Balas et al., 2012).
Um terço dos doentes em UCI é mecanicamente ventilado (Girard et al., 2008). Num artigo de revisão sobre questões económicas, organizativas e de gestão, constatou-se que as projeções sobre a demanda futura de ventilação mecânica indicam um aumento exponencial nessa área nos próximos anos, confirmado pelos diversos estudos de coorte efetuados em populações de doentes mecanicamente ventilados, onde sobressai a representatividade máxima da população mais idosa, no contexto do crescente envelhecimento populacional, situação que será associada ao aumento dos gastos com cuidados intensivos (Wunsch et al., 2012).
Como se pode depreender do que se tem vindo a descrever, as UCIs são áreas dos hospitais que oferecem terapias agressivas, com monitorização invasiva e não invasiva dos doentes críticos, instrumentos vitais para fornecimento de toda a informação necessária à investigação diagnóstica para iniciar o tratamento adequado a cada caso, utilizando-se dispositivos complexos e por vezes muito caros (Varon & Acosta, 2010).
Muito do foco principal em UCI centra-se na modernização da tecnologia para a manutenção e ressuscitação orgânica, contudo, os parâmetros de qualidade dos cuidados de saúde também envolvem a organização adequada dos recursos, com impacto potencial no resultado dos doentes e gastos com os cuidados prestados (Wunsch et al., 2012).
Checkley (2012), apurou que os cuidados intensivos são um recurso universalmente escasso com grande impacto para as despesas públicas de cada país. No início deste século, nos Estados Unidos da América, os custos de uma UCI, por dia, rondava os 3000 dólares, sendo responsável por 13% dos custos totais do hospital onde se inseria, de 4% dos gastos nacionais com a saúde e impacto negativo no gross domestic product (GDP) aproximadamente de 1% (Checkley, 2012). Tan et al. (2012) estimam que a média de custos económicos/dia com UCI na Europa, varia entre 1168 a 2025 euros. Silva (2009), no seu estudo, enumera os custos totais das UCIs em Portugal, do SNS no ano de 2006, consolidando-se em cerca de 260 milhões de euros, o que significou um aumento relativamente ao ano de 2005 do custo unitário total por dia em 3,32% e de 22,2% do custo unitário total por doente internado, tendo por base o relatório da Contabilidade Analítica dos Hospitais do SNS em 2006 (ACSS, 2007).
Na pesquisa específica sobre os custos totais com internamentos de doentes por dia em unidades de cuidados intensivos polivalentes, na página eletrónica da ACSS14, verificou-se que os dados mais recentes em Portugal são de 2009. Respeitante a esse ano, os custos totais com UCIs foram pouco mais de 190 milhões de euros, sendo que por dias de internamento por doente os valores rondaram entre 424,35 e os 2.120,43 euros, num contexto de gastos totais com hospitais portugueses que ascenderam nesse ano aos 6.566.446 milhares de euros (Pordata15), corroborando com a evidência científica que as UCIs são serviços específicos bastante onerosos (Checkley, 2012).
Devido à necessidade de otimização dos custos com as UCIs, na tentativa de racionalizar os internamentos nestas áreas críticas, surgem as UCIMs (Silva, Sousa & Padilha, 2010).
Desde 1998 que existem guidelines para orientar a utilização mais rentável destas áreas (tanto para o hospital como para os doentes). São unidades que permitem uma maior flexibilidade na triagem do doente, que o quadro de gravidade ainda não requer ou já não requer, medidas mais invasivas mas pressupõe vigilância intensiva, isto é, necessita cuidados mais diferenciados pelo risco de possíveis complicações, não estando ainda apto para o internamento em enfermaria (Nasraway et al., 1998).
Estas unidades intermédias possibilitam o acesso a cuidados intensivos limitados, cuja utilização deve ser criteriosa e dirigida a doentes que deles necessitem. Com as unidades intermédias consegue-se um acompanhamento mais próximo/vigilante do doente, possibilitando diminuir tempos de internamento e custos associados às UCIs (González- Castro et al., 2013). Poucos estudos têm avaliado o impacto da introdução de UCIM nos hospitais. Os que surgiram focam esses custos num contexto específico sobre determinada patologia, como no caso do estudo multicêntrico prospetivo de Bertolini et al. (2005), realçando a diminuição dos custos sem impacto negativo no resultado (isto é, não houve aumento da morbi-mortalidade).
O primeiro estudo longitudinal comparativo sobre mudanças nos gastos hospitalares após introdução de uma UCIM (sem ser dirigido para uma patologia específica) foi o de Solberg et al. (2008). Concluiu-se que os maiores gastos com a introdução de uma UCIM na UCI foram com o pessoal de enfermagem (pelo aumento do número de camas, que se forem
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http://www.acss.min-saude.pt/bdea/ 15
devidamente rentabilizadas poderão contribuir para a diminuição do peso económico hospitalar). Outra conclusão foi que, concentrando apenas os doentes de elevada gravidade na UCI, os custos hospitalares totais aumentaram porque aumentou a demora média de internamento nesse serviço (Solberg et al., 2008).
Em Portugal, segundo orientações dos organismos competentes, nas UCIMs são internados os doentes que podem ter alta das UCIs mas que continuam a necessitar de monitorização e tratamento adequado (DGS, 2003). Deve privilegiar-se as UCIs/UCIMs de maior dimensão porque se rentabiliza melhor os recursos com pessoal e material, em vez da dispersão de unidades de pequena dimensão e fragmentadas. As UCIMs devem pelo menos justificar seis camas, funcionarem 24 horas, articularem-se com os serviços/UCIs (a concentração dos doentes com exigências de monitorização comparáveis, melhora a capacidade de tratamento/acompanhamento em tempo oportuno), devem ser dotadas de dois ventiladores para situações de emergência (DGS, 2003).
Após contextualizar as UCIs/UCIMs, quanto ao benefício para os doentes e os custos económicos que acarretam, será oportuno descrever o SCICI onde se processará o estudo que está por base da elaboração deste estudo.