Représentations du numérique des étudiants de l’École Polytechnique
2. Le choix de l’École Polytechnique comme terrain d’enquête
O desenho da investigação é a linha orientadora do investigador na planificação e realização do seu estudo de investigação empírico, com o intuito de cumprir os objetivos a que se propôs (Fortin et al., 2009).
A elaboração desta dissertação incluiu as seguintes etapas metodológicas:
x Fundamentação teórica, onde se sistematiza em crescendo os conceitos de custos económicos dos hospitais portugueses, conceito de delirium e impacto económico e na saúde dos doentes críticos das UCIs;
x Utilização do CAM-ICU como método de monitorização de delirium no SCICI do CHTMAD, EPE, com o intuito de atingir os objetivos propostos dando resolução às questões de investigação elaboradas para este estudo;
x Apresentação dos resultados aos principais gestores do SCICI do CHTMAD, EPE, diretor do serviço e enfermeira chefe, para posterior elaboração de um modelo preditivo de ocorrência deste fenómeno, tendo por base o modelo PRE-DELIRIC (Prediction of Delirium in ICU Patientes) (van der Boogaard et al., 2012)
Estando este estudo desenhado para dar resposta a questões sobre o possível aumento de gastos económicos para o SCICI do CHTMAD, EPE, além de caracterizar os fatores passíveis de desenvolver delirium no doente crítico, no final serão discutidos os resultados, apresentadas as conclusões e apontados alguns caminhos a seguir para que, atempadamente, se elabore um instrumento preditivo de delirium que previna a ocorrência deste fenómeno, adotando as medidas corretivas em conformidade com os achados.
Em suma, a Figura 5 esquematiza as etapas metodológicas referidas, o desenho de investigação.
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Fonte: Elaborado pelo autor
Figura 5. Desenho de investigação
3.5. População, amostra e procedimentos
A população em estudo incluiu todos os doentes críticos internados no SCICI do CHTMAD, EPE, no período de 3 de junho a 7 de outubro de 2013, num total de 276 doentes críticos (distribuídos pela UCIP e UCIM).
Dessa população, foi retirada uma amostra aleatória simples, ou amostragem casual (Gil, 2002), reunindo-se 153 doentes críticos (55,4% da população total no período).
A seleção da amostra teve como critérios de exclusão, doentes críticos com idade inferior a 18 anos, com oligofrenia ou em limitação de esforço terapêutico. Esta amostra foi conseguida através da aplicação de um instrumento de recolha de dados elaborado para este estudo (Anexo I), e com o qual se conseguiu obter 533 pontos de prevalência/oportunidades de observação de delirium.
Os dados para este estudo foram obtidos por dois tipos de fontes: dados primários e dados secundários. O recurso aos dados secundários surgiu da necessidade de enriquecer/complementar a informação recolhida através da aplicação do instrumento de recolha de dados para o estudo (dados primários), consultando processo clínico dos doentes, base de dados informática do sistema informático hospitalar e relatório de atividades do SCICI do CHTMAD, EPE, do ano de 2012.
Assim sendo, os dados primários e secundários constantes neste estudo, foram:
(1) Dados primários:
x Na amostra - aspetos demográficos, presença de VMI, presença de ventilação mecânica não invasiva (VMNI), episódio de delirium, enumerando as situações em que não foi possível avaliar presença ou ausência de delirium, presença de medicação sedativa e tipo, presença de medicação analgésica e tipo, presença de terapêutica antipsicótica e tipo, presença de dor e nível de dor;
x Nos pontos de prevalência/oportunidades de observação de delirium - nível de RASS passível de se aplicar o CAM-ICU, subtipo de delirium com maior representatividade, contrapondo com as oportunidades de presença/ausência de delirium e situações em que não foi possível aplicar o CAM-ICU.
(2) Dados secundários:
x CAM-ICU fluxograma, categoria diagnóstica, dias de VMI, antecedentes clínicos, hábitos sociais, índices de mortalidade/disfunção orgânica à admissão e à alta/carga de enfermagem, demora no serviço e hospitalar, mortalidade bruta (no serviço) e mortalidade hospitalar, percurso dos doentes críticos no SCICI do CHTMAD, EPE (UCIP; UCIP/UCIM; UCIM/UCIP; UCIM), critérios de sépsis/choque sético, contrapondo com as oportunidades de presença/ausência de delirium e situações em que não foi possível aplicar o CAM-ICU;
x Custos económicos diretos por dia de internamento do doente crítico no ano de 2012, no SCICI do CHTMAD, EPE.
3.6. Técnicas de recolha e tratamento de dados
Nas técnicas de recolha e tratamento de dados dever-se-á indicar os procedimentos conducentes à obtenção da informação necessária para responder às questões de investigação, e como se irá analisar a informação quantitativa obtida, indicando o tipo de análise estatística a efetuar (Barañano, 2004).
Como já referido anteriormente, foi elaborado um instrumento de recolha de dados (Anexo I), com base na experiência de cinco anos de prática na aplicação do CAM-ICU no SCICI do CHTMAD, EPE, e na revisão da literatura de alguns artigos originais efetuados na área da investigação do delirium nos doentes críticos (Luetz et al., 2010; Pandharipande et al., 2007; Plaschke et al., 2008; Salluh et al., 2010; Stransky et al., 2011; Thomason et al., 2005; Vasilevskis et al., 2012) para registar, entre outros aspetos, as observações efetuadas aquando da aplicação do CAM-ICU à cabeceira do doente crítico ou a impossibilidade de efetuar essa monitorização. Este instrumento de recolha de dados foi reajustado após a aplicação do pré- teste (Anexo II), aplicado aos doentes críticos internados no SCICI do CHTMAD, EPE, entre 19 de abril e 19 maio de 2013, num total de 23 doentes, tendo-se aferido com mais objetividade os dados que se pretendeu recolher.
Todo este procedimento foi efetuado com consentimento da Comissão de Ética do CHTMAD, EPE, do diretor do serviço e enfermeira chefe do SCICI do CHTMAD, EPE (Anexo III).
Os pontos de prevalência/oportunidade de observação de delirium foram aplicados de forma aleatória, todas as semanas constantes do período de recolha (de 3 de junho a 7 de outubro de 2013), em dias aleatórios, de duas a quatro vezes por semana, em turnos da manhã (das 08.00 às 15.00 horas), tarde (das 15.00 às 22.00 horas) e da noite (das 22.00 às 08.00 horas), para rastrear a natureza flutuante do estado de consciência dos doentes críticos com delirium. Em 533 pontos de prevalência/oportunidades de observação de delirium, fizeram-se 170 observações nos turnos da manhã, 164 observações nos turnos da tarde e 199 observações nos turnos da noite.
A avaliação dos custos económicos dos doentes críticos com e sem delirium, através dos custos económicos diretos por dia de internamento do doente crítico no ano de 2012, no SCICI do CHTMAD, EPE, teve por base o “Relatório de Atividades do ano 2012 e Plano de
Ação para 2013”, elaborado pelo diretor do SCICI do CHTMAD, EPE, Dr. Francisco Esteves (Anexo IV).
Nas Tabelas 3 e 4 estão representadas as variáveis deste estudo, no que concerne às características e operacionalização das mesmas. São duas tabelas dado que a primeira tabela apresenta as variáveis que caracterizam os doentes críticos da amostra e a segunda tabela apresenta as variáveis estudadas pela aplicação de pontos de prevalência/oportunidades de observação de delirium sobre a amostra em análise.
Tabela 3.
Variáveis da amostra em estudo
VARIÁVEIS ESCALA DE MEDIDA CATEGORIAS DE RESPOSTA
EPISÓDIO DE DELIRIUM Nominal (categórica não ordenada) (Presença de episódio de delirium)
1=Não 2=Não avaliável 3=Sim
IDADE Métrica (discreta) ---
GÉNERO Nominal (dicotómica) 1=Feminino 2=Masculino DEMORA SCICI Métrica (discreta)
(dias de internamento no serviço) --- DEMORA HOSPITALAR Métrica (discreta)
(total de dias de internamento no hospital) --- RESULTADO SCICI Nominal (dicotómica)
(mortalidade bruta)
1=Morto 2=Vivo RESULTADO HOSPITALAR Nominal (dicotómica)
(mortalidade no hospital)
1=Morto 2=Vivo
CATEGORIA DIAGNÓSTICA Nominal (categórica não ordenada) (tipo de diagnóstico)
1=Cirurgia programada 2=Cirurgia urgente 3=Médica não cirúrgica 4=Trauma
UCIP/UCIM Nominal (categórica não ordenada) (percurso do doente crítico no SCICI)
1=UCIM 2=UCIM/UCIP 3=UCIP 4=UCIP/UCIM
CRITÉRIOS SÉPSIS/CHOQUE SÉTICO
Nominal (dicotómica) (presença de quadros sépticos no doente
crítico)
1=Não 2=Sim VMI
(ventilação mecânica invasiva)
Nominal (dicotómica) (presença de VMI)
1=Não 2=Sim VMNI
(ventilação mecânica não invasiva)
Nominal (dicotómica) (presença de VMNI)
1=Não 2=Sim DIAS DE VMI Métrica (discreta)
(totalidade de dias VMI) --- APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation)
(Bouch &Thompson, 2008)
Métrica (contínua)
(índice probabilidade de morte calculado nas primeiras 24 horas de internamento)
---
SAPS II
(Simplified Acute Physiology Score) (Bouch & Thompson, 2008)
Métrica (contínua)
(índice probabilidade de morte calculado nas primeiras 24 horas de internamento)
---
SOFA admissão
(Sepsis-related Organ Failure Assessment) (Bouch & Thompson, 2008)
Métrica (contínua)
(índice de disfunção orgânica à admissão no serviço)
---
SOFA alta
(Sepsis-related Organ Failure Assessment) (Bouch & Thompson, 2008)
Métrica (contínua) (índice de disfunção orgânica à alta do
serviço)
---
TISS 28
(Therapeutic Intervention Scoring System) (Elias, Matsuo, Cardoso & Grion, 2006)
Métrica (contínua)
(índice de carga de enfermagem no cuidado direto ao doente crítico)
---
FATORES DE RISCO
Nominal (dicotómica) (existência de fatores de risco anteriores à
situação aguda)
1=Não 2=Sim
Tabela 3.
Variáveis da amostra em estudo (continuação)
VARIÁVEIS ESCALA DE MEDIDA CATEGORIAS DE RESPOSTA
HÁBITOS ALCOÓLICOS Nominal (dicotómica)
(antecedentes consumos alcoólicos abusivos) 1=Não 2=Sim HÁBITOS TABÁGICOS Nomina (dicotómica)
(antecedentes de consumo tabágico)
1=Não 2=Sim TOXICODEPENDÊNCIA Nominal (dicotómica)
(antecedentes de toxicodependência)
1=Não 2=Sim BENZODIAZEPINAS (antecedentes consumo de benzodiazepinas9 Nominal (dicotómica) 1=Não 2=Sim
DEPRESSÃO Nominal (dicotómica) (diagnóstico de depressão)
1=Não 2=Sim DEMÊNCIA Nominal (dicotómica)
(diagnóstico de demência)
1=Não 2=Sim DIABETES Nominal (dicotómica)
(antecedentes de diabetes) 1=Não 2=Sim HTA (Hipertensão arterial) Nominal (dicotómica) (antecedentes de HTA) 1=Não 2=Sim PATOLOGIA NEUROLÓGICA (ex.:AVC, TCE) Nominal (dicotómica) (antecedentes de patologia neurológica)
1=Não 2=Sim PATOLOGIA RESPIRATÓRIA
(ex.: DPOC, Asma)
Nominal (dicotómica) (antecedentes de patologia respiratória)
1=Não 2=Sim PATOLOGIA RENAL (antecedentes de patologia renal) Nominal (dicotómica) 1=Não 2=Sim
SEDAÇÃO Nominal (dicotómica)
(presença de sedação)
1=Não 2=Sim
TIPO DE SEDAÇÃO Nominal (categórica não ordenada) (presença de sedação em perfusão)
1=Midazolam 2=Nenhuma 3=Propofol 2%
4=Propofol 2%+Midazolam EPISÓDIO DE DOR Nominal (dicotómica)
(presença de dor)
1=Não 2=Sim
NÍVEL DE DOR (intensidade de dor de 0 a 10) Métrica (contínua) ---
ANALGESIA Nominal (dicotómica) (presença de medicação analgésica)
1=Não 2=Sim
TIPOS DE ANALGESIA Nominal (categórica não ordenada) (tipo de medicação analgésica prescrita)
1=DIB 2=Fentanilo 3=Morfina 4=Morfina; DIB 5=Nenhuma 6=Paracetamol 7=Paracetamol; DIB
8=Paracetamol; Fentanil transd. 9=Paracetamol; Morfina; Parecoxib;
Buscopan
10=Paracetamol; Morfina; Tramadol 11=Paracetamol; PCA
12=Paracetamol; PCA; Morfina 13=Paracetamol;PCA; Parecoxib 14=Paracetamol; Tramadol
15=Paracetamol; Tramadol; Parecoxib 16=PCA
17=Remifentanil 18=Tramadol
19=Tramadol; Fentanilo ANTIPSICÓTICOS
(terapêutica farmacológica delirium)
Nominal (dicotómica) (prescrição de medicação antipsicótica)
1=Não 2=Sim
TIPO TERAPÊUTICA ANTIPSICÓTICA Nominal (categórica não ordenada) (tipo de antipsicótico prescrito)
1=Haloperidol 2=Nenhuma 4=Quetiapina Fonte: Elaborado pelo autor
Tabela 4.
Variáveis dos pontos de prevalência/oportunidades de observação de delirium
VARIÁVEIS ESCALA DE MEDIDA CATEGORIAS DE RESPOSTA
DELIRIUM Nominal (categórica não ordenada)
(presença de delirium)
1=Não 2=Não avaliável 3=Sim
TURNO Nominal (categórica não ordenada) (turno em que incidiu a observação)
1=Manhã 2=Noite 3=Tarde CAM-ICU (aplicação do método CAM-ICU) Nominal (dicotómica) 1=Não 2=Sim
CARACTERÍSTICA DO CAM-ICU
Nominal (categórica não ordenada) (caraterística conclusiva de presença ou ausência
de delirium) 1=1 2=2 3=3 4=4 5=Não se aplica RASS
(Richmond Assessment Sedation Scale)
Ordinal (categórica ordenada) (nível de RASS na observação)
1 = -5; 2 = -4; 3 = -3; 4 = -2; 5 =.-1; 6 = 0; 7 = +1; 8 = +2; 9 = +3
Fonte: Elaborado pelo autor
No tratamento estatístico deste estudo de investigação empírico, foram necessárias análises descritivas e inferenciais sobre os resultados obtidos. Para tal, recorreu-se ao programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21.0 para o Windows.
Efetuou-se análise uni e bivariada na amostra em estudo. Para a análise descritiva, utilizaram-se frequências absolutas e relativas, médias, desvio padrão (dp), mínimos e máximos, sempre que considerado útil para melhor caracterizar a amostra em estudo.
No que concerne à análise inferencial e exploratória, foram aplicados diferentes testes estatísticos, concordantes com as variáveis em estudo. Assim, foram aplicados testes paramétricos e não paramétricos, tendo em conta a distribuição normal e a homogeneidade de variância (Pereira, 2008).
Pereira (2008) assume que, dado a robustez dos testes paramétricos, poder-se-á optar por estes em detrimento dos não paramétricos, mesmo que a distribuição não seja normal e não exista homogeneidade de variância. Contudo, e porque foram construídos quadros de fácil visualização das análises inferenciais e exploratórias, sempre que em presença de distribuição não normal, sem homogeneidade de variância, a par do teste paramétrico, colocou-se o resultado do teste não paramétrico, assumindo-se intervalo de confiança (IC) de 95%, ou diferença estatísticamente significativa sempre que o nível de significância fosse igual ou inferior a 0,05 (p≤0,05).
Os testes estatísticos utilizados foram:
x ANOVA (F), para análise de variáveis nominais categóricas ordenadas e não ordenadas com numéricas;
x Qui-quadrado (X2), para análise entre variáveis nominais categóricas não ordenadas ou variáveis nominais categóricas não ordenadas com ordinais categóricas ordenadas;
x Nas situações de testes não paramétricos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis (KW).
A apresentação dos dados foi descritiva, com recurso a figuras e tabelas para melhor observação e análise dos mesmos.
C
APÍTULO
IV
O pressuposto deste capítulo é a apresentação e análise dos dados que foram recolhidos através do instrumento de recolha de dados elaborado para este estudo, com o intuito de responder às questões de investigação efetuadas.
Como auxílio à clara estruturação deste capítulo, optou-se por apresentar e analisar os resultados através da enumeração dos objetivos específicos deste estudo.
Tendo em conta que o objetivo geral do estudo foi identificar o impacto que o
doente crítico com delirium exerce sobre os custos económicos para o SCICI do CHTMAD, EPE, além do impacto na saúde, inicialmente caracterizou-se a amostra e
posteriormente estratificaram-se os resultados mediante os objetivos específicos.