Techniques de réimplantation

Les recommandations sont claires sur la prise en charge des extériorisations. L’extériorisation de n’importe quelle partie du DECI indique une contamination de l’ensemble du système, une extraction de l’ensemble du matériel doit alors être réalisée et son remplacement lors d’une seconde intervention (12).

Cependant, on ne peut pas ignorer les aspects économique et éthique ; Il existe une grande disparité d’utilisation des pacemakers, et si ces recommandations sont applicables dans les pays développés, ils ne le sont pas forcément dans les pays à revenu faible et intermédiaire chez qui les budgets de soins sont limités. De ce fait, plusieurs équipes défendent une stratégie conservatrice ; la préservation du matériel extériorisé à la place de l’ablation selon ces auteurs est faisable hors cas d’infection avérée (53, 56-66).

Plusieurs techniques ont été décrites pour sauver le matériel extériorisé et minimiser les risques d’infection et de ré-extériorisation : L’approche conservatrice avec antibiothérapie, l’irrigation d’une solution de N-acétylcystéine, la capsulectomie complète, les greffes cutanées, le positionnement sous-pectoral, l’implantation controlatérale ou la couverture par lambeau musculaire. (53, 56-67)

La capsulectomie complète et le nettoyage minutieux de la loge ont été recommandés. L’irrigation en routine de la loge par la solution de N-acétylcystéine, précurseur du glutathion, a montré son efficacité dans la destruction des biofilms bactériens et l’inhibition de leur formation. (67) Pour les chirurgies propres-contaminées, une seule dose d’antibioprophylaxie préopératoire peut être administrée. Dans une série de 17 patients avec extériorisation de DECI, décrite par Toia et al, (57) après irrigation et sans antibiothérapie post-opératoire, aucune infection n’a été observée.

Plusieurs auteurs recommandent le changement de la poche et le positionnement sous-pectoral, mais il n’existe pas de consensus général et différentes techniques ont été suggérées. (58,63,64)

Fayman et al (63) ont rapporté le positionnement sous-pectoral chez 13 patients pour extériorisation imminente de pacemakers cardiaques avec un taux de succès de 84.6%.

58 Le positionnement sous-pectoral est non seulement une intervention majeure avec anesthésie générale mais possède également un taux de complication de 7.7% et un taux d’extrusion tardive de 7.7%.

Bonawitz (53)dans une série de 16 patients avec extériorisation de pacemakers n’a rapporté aucune différence dans le taux de ré-extériorisation pour les repositionnements sous-musculaire et sous-fascial, le dernier étant le choix préférable.

Pour les défibrillateurs et autres dispositifs volumineux, le positionnement sous-musculaire est préféré car l’extériorisation en l’absence d’infection est souvent due au déséquilibre entre l’épaisseur cutanée et la pression exercée par le dispositif ; ainsi, si la cause primaire d’extériorisation (l’hyperpression mécanique) n’est pas éliminée, la ré-extériorisation peut survenir. De plus, le positionnement sous-musculaire des pacemakers permet un résultat esthétique meilleur et a été proposé comme premier choix pour le positionnement initial des pacemakers. (65) Cependant, le positionnement sous-pectoral nécessite une courbe d’apprentissage plus longue en particulier pour les cardiologues qui sont les premiers à placer les DECI et peut être associé à un inconfort et à des spasmes dans certains cas, comme rapporté par Bonawitz (53)et Fayman et al. (63).

Une autre technique chirurgicale consiste en une large excision du site d’extériorisation avec une incision rhombique, suivie de l’ablation du boitier, le débridement complet de la capsule, le replacement du dispositif et la transposition d’un lambeau rhombique, décrite par Kolker et al. (62). C’est une technique extensive, nécessitant une anesthésie générale et la ligne de suture finale reste sur le bord du pacemaker, le risque de ré-extériorisation n’est alors pas diminué.

Une autre série a démontré que le sauvetage des dispositifs cardiaques avec fente antérieure du muscle et repositionnement sous-pectoral était techniquement faisable avec des résultats favorables et une faible morbidité ; ses limites concernent les difficultés techniques et les impératifs de l’anesthésie (66).

Une autre technique décrite par Tiwari et al. (68). vise à éliminer la cause primaire d’extériorisation à savoir l’amincissement de la cicatrice sur le bord du pacemaker, par augmentation de l’épaisseur de la peau en plaçant un lambeau cutané plié désépithélialisé sous la peau. L’excision des triangles de Burow en plus décroit la tension sur la ligne de

59 suture finale et améliore les contours cutanés. Bien que plusieurs types de lambeaux locaux aient été recommandés, ce lambeau particulier possède plusieurs avantages. Il peut être confectionné sous anesthésie locale, minimisant les risques d’anesthésie générale en particulier chez des patients cardiaques. L’augmentation de l’épaisseur cutanée sur le bord du pacemaker prévient les récidives, ceci ne peut être achevé avec les autres lambeaux décrits dans la littérature.

Le risque d’infection, étroitement liée à un taux de mortalité élevé, est substantiellement inférieur si l’infection est superficielle et que l’extériorisation du boitier ou des sondes est imminente mais non encore manifeste, avant toute exposition du matériel aux contaminants. Dans ces cas d’extériorisation imminente, les lambeaux locaux peuvent fournir une bonne option pour prévenir l’infection invasive et préserver le matériel.

L’antibiothérapie au long court n’apparait pas nécessaire dans les cas simples d’extériorisation sans signes d’infection.

Par ailleurs, certaines équipes ont suggéré la possibilité de réimplantation d’un nouveau matériel permanent du côté controlatéral le jour même de l’extraction, mais uniquement dans les cas d’extériorisation dans le cadre d’une infection de loge isolée sans signes d’infection systémique et hémocultures négatives. (69) Une stratégie qui peut être utile chez les patients stimulo-dépendants comme alternative à une stimulation temporaire.

Dans notre étude, le taux de réimplantation est de 83%. L’indication initiale a ainsi été remise en cause dans 17% des cas, tous des cas de BAV régressif. Il s’agissait exclusivement de pacemaker.

Dans l’étude de Bracke et coll. (70), alors que toutes les indications d’extraction étaient de nature infectieuse, chez les 72 patients dont on connaissait l’indication d’implantation initiale (pacemakers exclusivement), 42% n’avaient pas été réimplantés. Les patients non réimplantés avaient plus fréquemment, et ce de façon statistiquement significative, une dysfonction sinusale qu’un BAV.

Les résultats de Bracke et coll. (70) et ceux de notre étude soulèvent des interrogations quant à l’indication initiale d’implantation, portée visiblement par excès.

60

4.7 Prévention

Le patient, le rythmologue et le DECI influencent le risque de complications. La prévention nécessite donc l’implication du rythmologue et du patient, ainsi qu’un choix raisonné du DECI et de l’indication d’implantation.

Il est important de noter que l’infection reste le principal facteur de risque d’extériorisation. De ce fait, la prévention des extériorisations passe avant tout par un environnement periopératoire indemne de tout signe d’infection (Apyrexie, marqueurs d’inflammation négatifs), une antibioprophylaxie systématique préopératoire bien conduite suivant les recommandations, une procédure d’implantation dans des conditions d’asepsie rigoureuse, et des soins post-opératoires bien conduits.

Les comorbidités et les comédications doivent toujours être prises en compte et gérées par le rythmologue en périprocédural et au long cours.

Les indications de reprise doivent être bien pesées et les interventions pour changement de boitier doivent être minimisées au maximum, en particulier pour le défibrillateur chez le patient âgé chez qui le risque opératoire et procédural même lié à l’âge et aux comorbidités contrebalance le bénéfice de la prévention de mort subite. Cet objectif peut être accompli par le choix de générateur avec une longévité de batterie supérieure, des seuils optimaux durant l’implantation, éviter les sondes inutiles, et l’usage de stratégies de programmation qui réduisent la consommation et minimisent les stimulations et les thérapies de DAI inutiles.

Des consignes doivent être données aux patients pour éviter les activités qui exercent une pression excessive sur la loge du DECI, en particulier de façon chronique (ceinture de sécurité, bandoulière de sac à main, bretelles…).

Le rythmologue doit détecter tout signe de menace d’extériorisation ou d’extériorisation imminente lors du suivi, avant la contamination du matériel, pour une prise en charge précoce permettant le sauvetage du matériel d’une part et la réduction de la mortalité liée à l’infection d’autre part.

61

62 L’extériorisation de DECI, bien que relativement peu fréquente, (2) constitue une complication non négligeable des implantations de DECI que les rythmologues, chirurgiens cardiovasculaires, voire chirurgiens plastiques sont amenés à gérer dans leur pratique. Parmi 1620 procédures d’implantation de DECI réalisées par voie percutanée entre 2009 et 2019 au CHU de Rabat, 18 patients ont été hospitalisés pour extériorisation ou menace d’extériorisation de leurs DECIs, soit une prévalence de0,9%.

Nombreux facteurs prédictifs d’extériorisation ressortent de notre étude, englobant les différents aspects locaux, généraux et procéduraux autour de l’implantation de DECI. L’infection, le diabète, la dysfonction VG, l’existence d’une cardiopathie sous-jacente, et l’anticoagulation associée à une double AAP sont les facteurs prédictifs les plus significatifs. Alors que la présence d’une SEES, la valeur de la CRP à l’implantation, l’insuffisance rénale et l’AAP simple ne semblent pas influencer le risque d’extériorisation dans notre population. Nos résultats d’extraction/réimplantation en cas d’extériorisation de DECI sont remarquables, pour un volume faible et avec un nombre d’outils spécialisés restreint, avec un taux de succès clinique élevé, et un taux de complication quasi-nul en regard de la morbidité et la mortalité potentielle en cas d’infection de DECI.

Nous considérons donc que l’extraction/réimplantation des DECI extériorisés présente un bénéfice clinique net fort pour le patient, et que le taux de complications reste acceptable dans notre centre, pour les procédures réalisées depuis 2009.

Il faut cependant garder à l’esprit qu’un diagnostic précoce de menace d’extériorisation est primordial pour réduire la mortalité liée à l’infection, et que l’adoption d’une stratégie conservatrice de sauvetage du matériel reste une alternative possible avec un coût sanitaire acceptable dans notre pays à revenu intermédiaire bas.

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