Techniques chirurgicale osseuses :

La plupart de ces techniques sont aujourd’hui abandonnées, à l’exclusion de la résection de l’os Omo vertébral, qui pour nous est systématique lorsqu’il existe, mais en association avec d’autres procédures d’abaissement. La résection de l’angle supéromédial de la scapula a pour vocation d’améliorer l’aspect esthétique et peut également être utilisé conjointement avec un abaissement lorsque celui-ci est limité.

 Technique de Smith (Fig. 12)

Principe : résection de l’os Omo vertébral afin d’obtenir un abaissement spontané de la scapula.

 Technique de Jeannopoulos (Fig. 13)

 Technique de Wilkinson et Campbell (Fig. 14)

Principe : l’intervention décrite propose une ostéotomie du bord médial de la scapula, associée à une résection de l’os Omo vertébral, et une section des attaches fibreuses.

 Technique de Schrock (Fig. 15)

Principe : il s’agit d’une résection sous-périostée de la partie médiale de la scapula. Cette résection, notamment de la partie distale, permet de rendre une amplitude articulaire suffisante dans les mouvements d’élévation et d’abduction, en restituant une partie du mouvement de rotation de la scapula lorsque le glissement scapulothoracique est mis en jeu à l’occasion d’une abduction dépassant 90◦.

 Technique de Mears (Fig. 16)

Principe : résection extrapériostée partielle de la scapula, associée à l’ablation de l’os Omo vertébral.

 Technique de McFarland (Fig. 17)

Principe : scapulectomie subtotale dans les cas où l’impact esthétique prédomine sur la fonction de l’épaule.

Figure n°12. Technique de Smith. A. 1. Scapula ; 2. Muscle trapèze.

B. 1. Nerf spinal et artère cervicale transverse ; 2. os Omo vertébral ; 3. muscle élévateur de la scapula ; 4. Muscles rhomboïdes.

C. 1. Résection de l’Omo vertébral.

Figure n°13. Technique de Jeannopoulos.

A. 1. Muscle élévateur de la scapula ; 2. Ligne d’ostéotomie ; 3. os Omo vertébral ; 4. Muscles rhomboïdes.

Figure n°14. Technique de Wilkinson-Campbell. A. 1. Muscle trapèze récliné.

B. 1. Ténotomie du muscle élévateur de la scapula; 2. ligne d’ostéotomie permettant l’abaissement de la scapula.

Figure n°15. Technique de Schrock. A. 1. Ligne d’ostéotomie ; 2. Nerf spinal et artère cervical transverse. B. 1. Zone réséquée en sous-périosté.

Figure n°16. Technique de Mears. A. 1. Désinsertion des muscles rhomboïdes ;2. Ligne d’ostéotomie. B. 1. Zone réséquée.

Figure n°17. Technique de Mac Farland. A. 1. Ligne d’ostéotomie.

Figure n°18. Technique de Putti-Scaglietti.

A. 1. Désinsertion des muscles rhomboïdes et élévateur de la scapula ; 2. muscle trapèze récliné. B. 1. Abaissement de la scapula et fixation au muscle grand dorsal.

2/Techniques chirurgicales musculaires :

Ces techniques ne sont plus utilisées isolément, mais sont à l’origine des procédures actuelles de libération mixte, musculaire et osseuse, et ont permis de faire progresser la compréhension du traitement de cette malformation.

+ Libération musculaire isolée selon Aloisio (Fig. n°19)

Principe : libération des insertions distales des muscles élévateurs de la scapula, afin de permettre l’abaissement de la scapula.

Figure n°19. Technique d’Aloisio. A. 1. Désinsertion des muscles rhomboïdes et élévateurs de la scapula. B. 1. Abaissement de la scapula ; 2. Tresse métallique.

3/Techniques chirurgicales mixtes:

Ce sont ces techniques combinant gestes osseux et musculaires qui sont actuellement le plus fréquemment utilisées. Elles combinent l’avantage d’une libération musculaire et une ou plusieurs résections osseuses, permettant un résultat global de meilleure qualité. D’autre part, l’incision cutanée, toujours verticale médiane, donne un résultat cosmétique bien plus avantageux que les autres cicatrices paramédianes ou horizontales.

a)Technique de Green (Fig. n°20)

Principe : Il consiste en l’abaissement de la scapula par le déplacement (ou

Technique : Les processus épineux sont repérés et comptés. Un repérage

cutané au crayon dermique chirurgical peut être utile. L’incision est centrée sur la ligne médiane et s’étend du processus épineux de C4 à celui de T10. L’incision cutanée arciforme décrite initialement par Green doit être abandonnée car elle provoque des cicatrices chéloïdes et douloureuses. Un plan de décollement sous-cutané est réalisé jusqu’à atteindre le bord médial de la scapula. Les différentes insertions musculaires sont identifiées. Le muscle trapèze est désinséré de la scapula sur toute sa hauteur, ainsi que les muscles rhomboïdes. Puis cette chape musculaire est réclinée vers son insertion rachidienne afin de dégager le plan sous-jacent. Le muscle élévateur de la scapula est allongé selon une plastie en Z. L’ablation de l’os Omo vertébral ou de la bande fibreuse est alors réalisée à ce moment de l’intervention, de manière extrapériostée, en prenant garde de ne pas blesser le nerf spinal et l’artère cervicale transverse. Les muscles sus-épineux et sous-scapulaire sont partiellement décrochés afin de permettre la résection de l’angle supéromédial de la scapula, en veillant à ne pas léser les éléments vasculo-nerveux supra scapulaires. Ensuite, une libération des adhérences antérieures costoscapulaires est effectuée. La scapula est abaissée selon les mêmes principes, en accomplissant un mouvement de rotation (antihoraire pour la scapula gauche et horaire pour la scapula droite, lorsque l’enfant est en décubitus ventral) et en observant des conditions de prudence quant à l’amplitude de l’abaissement. Il est utile lors de l’abaissement de vérifier la persistance et la symétrie du pouls radial, et une surveillance électro-neuro-physiologique est un atout. Une fixation au fil résorbable entre l’apex de la scapula, une côte et le muscle latissimus dorsi est réalisée. Puis les muscles rhomboïdes sont réinsérés sur la partie supérieure

de la scapula. La portion supérieure du muscle trapèze est réinsérée sur l’épine de la scapula, dans une position plus latérale qu’initialement. Sa portion inférieure est réinsérée sur le bord supérieur du muscle latissimus dorsi.

Figure n°20. Technique de Green.

A. 1. Ligne d’ostéotomie ; 2. os omo vertébral ; 3. Le trapèze est désinséré et récliné.

B. 1. Zone réséquée en sous-périosté ; 2. Pérennisation de l’abaissement de la scapula par fixation sur le latissimus dorsi ; 3. Allongement en Z du muscle élévateur de la scapula ; 4. désinsertion des muscles rhomboïdes.

b)Technique de Green modifiée selon Petrie :

Principe :La technique est identique à celle décrite par Green, à laquelle

s’ajoute une section de la base de la coracoïde est afin de réduire le risque de lésion du plexus brachial.

Technique : L’intervention se déroule similairement à la technique

c)Technique de Green modifiée selon Ehrlich

Principe : Il est identique à la technique de Green et une ostéotomie de la

clavicule est associée afin de réduire le risque d’étirement du plexus brachial.

Technique : Lorsque l’on choisit cette stratégie opératoire, une double

installation du patient est à prévoir. Durant le premier temps opératoire, le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps. Le bras ipsilatéral à l’ostéotomie claviculaire n’est pas nécessairement inclus dans le champ opératoire. Le champ opératoire doit permettre de pouvoir contrôler complètement l’axe vasculaire sous-clavier. L’incision cutanée est transversale, en regard de la clavicule, de quelques centimètres. Le contact osseux de la clavicule est immédiatement recherché. Le pédicule vasculaire est identifié et placé derrière un écarteur. À l’aide d’une broche de Kirschner, de multiples corticotomies bi corticales sont effectuées selon un axe rectiligne, oblique au grand axe de la clavicule, puis l’ostéotomie est complétée à la scie oscillante. On s’assure de l’intégralité du trait d’ostéotomie et de l’absence de plaie vasculo-nerveuse. Après la fermeture de ce premier abord, on réalise d’emblée le premier pansement. Pour accomplir le second temps opératoire selon la technique princeps de Green, le patient est placé en décubitus ventral. L’installation est identique à celle énoncée en début de chapitre. La technique opératoire reprend à l’identique celle décrite par Green.

d) Technique de Woodward (Fig. n°21)

Principe : L’abaissement de la scapula est obtenu en déplaçant dans un

sens craniocaudal les insertions rachidiennes des muscles se terminant sur le bord cranial et médial de la scapula. L’ablation de l’os Omo vertébral est

réalisée lorsque celui-ci est présent pour faciliter l’abaissement et la rotation, ainsi que la résection du bord supéromédial de la scapula dans un but esthétique si nécessaire, notamment dans les stades III de Rigault et Pouliquen.

Technique :

Les processus épineux sont repérés et comptés. Un repérage cutané au crayon dermique chirurgical peut être utile. L’incision est centrée sur la ligne médiane et s’étend du processus épineux de C4 à celui de T10. Un plan de décollement sous-cutané est réalisé jusqu’à atteindre le bord médial de la scapula. Les différentes insertions musculaires sont identifiées. Avant de réaliser la désinsertion du trapèze, la mise en place de manière alternée de fils de deux couleurs différentes sur le bord médial du trapèze et sur la ligne des épineuses permet, à l’issue de l’intervention, une réinsertion décalée et facilitée du trapèze. À la partie proximale du trapèze, le nerf spinal est repéré et protégé. Puis le muscle est sectionné de manière longitudinale sur toute sa hauteur, le long des épineuses. Les muscles petit et grand rhomboïdes sont ensuite repérés et désinsérés des processus épineux. Le plan musculaire est enfin décollé jusqu’à son insertion sur la scapula. L’os Omo vertébral est enfin exposé par ce grand décollement musculaire. L’os surnuméraire est réséqué à l’angle supéromédial de la scapula, en extrapériosté, puis libéré sur ce même plan jusqu’à son insertion proximale où il est détaché du rachis cervical. Lors de cette libération, il faut veiller à ne pas léser le nerf spinal ni l’artère cervicale transverse. Cette étape est valable également dans le cas où seulement une bande fibreuse est

ce temps d’adhésiolyse. De manière facultative, une section du serratus antérieur au niveau de la scapula peut compléter la libération. Une ostéotomie extrapériostée de l’angle supéromédial de la scapula est réalisée, après désinsertion partielle extrapériostée des muscles supra épineux et sous-scapulaire. Lors de cette étape, il faut veiller à ne pas léser les nerfs et vaisseaux supra scapulaires. L’abaissement de la scapula peut enfin être réalisé. Cet abaissement se fait sur deux niveaux vertébraux en moyenne, et est associé à une rotation latérale de la scapula afin de réorienter la glène dans le bon plan. Un abaissement trop important de la scapula peut être à l’origine de complications plexiques,par étirement du plexus brachial. La surveillance du pouls radial lors de la phase d’abaissement est un bon critère de jugement de l’étirement de l’axe vasculo-nerveux du membre. Cette nouvelle position est pérennisée le temps de la fermeture par une fixation au fil résorbable, entre l’apex de la scapula et une côte. Les muscles rhomboïdes sont réinsérés sur la ligne médiane, en veillant à respecter cet écart de deux niveaux vertébraux. Le muscle trapèze est également réinséré sur la ligne médiane. Les fils repères placés au préalable aident à une réinsertion plus aisée de ce muscle, car ils permettent de visualiser le décalage à respecter.

e)Technique de Woodward modifiée :

Les modifications osseuses (ostéotomie coracoïdienne ou claviculaire) ajoutées à l’intervention de Green sont parfaitement susceptibles d’être proposées dans celle de Woodward, et respectent les mêmes conditions opératoires.

Figure n°21. Technique de Woodward.

A. 1. Désinsertion du muscle élévateur de la scapula ; 2. Fils repères ; 3. Ligne d’ostéotomie ; 4. Désinsertion des muscles rhomboïdes.

B. 1. Zone réséquée ; 2. Exérèse de l’os Omo vertébral. C. 1. Réinsertion du muscle trapèze, décalé d’un niveau.

1-incision cutanée :

Entre la 4° vertèbre cervicale et la 10ème vertèbre dorsale. La peau est décollée du plan du trapèze jusqu’au bord spinal de l’omoplate.

3-Résection de l’os omo-vertébral :

Une fois le trapèze récliné, l’os omo-vertébral est superficiel, il peut être sectionné a sa partie basse à sa jonction avec l’omoplate puis disséqué de proche en proche et réséqué en totalité.

4-Abaissement de l’omoplate et réinsertion du plan trapèze- rhomboïdes :

5-L’omoplate est totalement libérée , abaissée et déroutée de façon à corriger la bascule en varus de la glène

VII. Soins postopératoires :