Les malades :
PATIENTS AND METHODS :
III. Techniques d’analgésie locorégionale :
L’analgésie locorégionale constitue une des approches les plus efficaces du traitement de la douleur postopératoire [72].
En effet l’utilisation de cette technique procure une analgésie intense, potentialise l’effet des agents analgésiques éventuellement associés par voie systémique et réduit de manière significative la morbidité et la mortalité postopératoire [72].
En chirurgie abdominale, l’analgésie locorégionale est pratiquée selon deux techniques : l’analgésie locorégionale péri médullaire notamment péridurale et l’analgésie locorégionale périphérique qui comprend les blocs du tronc, l’administration intra péritonéale et les infiltrations locales.
3. Analgésie péridurale :
L’APD est une technique d’analgésie postopératoire d’excellente efficacité. Elle est réservée aux opérés ayant une douleur d’intensité sévère ou prévue comme telle et tout particulièrement si cette douleur interfère avec les possibilités de ventilation, de toux efficace et si une mobilisation est nécessaire [73].
Les bénéficiaires potentiels sont les opérés ayant un handicap respiratoire ou cardiovasculaire, important ou sévère, surtout après chirurgie majeure [72].
La voie péridurale permet l’administration de morphine, d’anesthésiques locaux ou d’une association polymédicamenteuse dans le cadre d’une analgésie multimodale.
91
Les morphiniques les plus utilisés sont la morphine et le fentanyl. L’injection autocontrôlée de morphinique par voie péridurale (PCEA) réduit la dose des opiacés, comparativement à leur perfusion continue et pourrait réduire les effets indésirables.
L’administration concomitante d’opiacés par une autre voie est contre-indiquée, en raison du risque accru et incontrôlable d’effets indésirables en particuliers de la dépression respiratoire.
L’association d’anesthésiques locaux et d’opiacés est préférable. La bupivacaine est l’agent le plus utilisé à de faibles concentrations (0,25 % pour le bolus, 0,1 % pour la perfusion continue). Les débits de perfusion varient de 10-15 ml/h au niveau lombaire et de 5-10 ml/h au niveau thoracique [73].
La morphine est utilisable à faible dose (< 0,5 mg/h), sa migration dans le liquide céphalorachidien permet son administration à distance du site douloureux. Cette associations diminue les posologies de chacun de ces deux produits et confère une analgésie de meilleure qualité sur des douleurs intenses, provoquées ou dynamiques (de mobilisation).
4. L’analgésie locorégionale périphérique : Les blocs tronculaires :
Le bloc intercostal et le bloc para vertébral permettent de bloquer les influx nociceptifs d’origine pariétale abdominale ou thoracique. Leur efficacité est en partie expliquée par la diffusion des agents par voie sous pleurale. Néanmoins, cette voie reste d’efficacité médiocre, ce qui oblige, surtout par voie intercostale, de réaliser des injections multiples. Par ailleurs, il est nécessaire d’associer des
92
antalgiques par voie générale, afin de calmer les douleurs d’origine viscérale [72].
Les complications, rares mais sévères, sont le pneumothorax et l’injection péridurale accidentelle.
L’administration intra péritonéale :
L’administration intra péritonéale d’anesthésiques locaux après chirurgie coelioscopique a fait la preuve de son efficacité analgésique.
Après cholécystectomie par coelioscopie, les doses d’anesthésiques locaux ainsi que les protocoles d’administration sont variables : la bupivacaine (0,25 et 0,125 %) est proposée à des doses de 100 , 150 et 300 mg [73], soit en fin d’intervention soit pour partie avant l’insufflation et pour partie après exsufflation soigneuse. Il ne paraît pas utile d’administrer l’anesthésique local au site chirurgical.
Les infiltrations locales :
La part des phénomènes de paroi dans les douleurs postopératoires est loin d’être négligeable. Plusieurs travaux montrent l’efficacité d’une infiltration des plaies chirurgicales lors de la fermeture. L’effet peut être prolongé par une perfusion continue de ropivacaine par un cathéter placé entre le péritoine et le plan musculoaponévrotique pariétal abdominal [8].
Les infiltrations des cicatrices abdominales préviennent la chronicisation des douleurs pariétales à distance de la chirurgie [8].
93
B
94
[1] HEIKKI HENDOLIN I, MATTI PAAKKONER E, ESKO ALHAVA M,
RITTA TAVAINEM.
Laparoscopic or open cholecystectomy : a prospective randomised trial to compare postoperative pain, pulmonary function and stress response. Eur. J. Surg. 2000 ; 166 : 394-399.
[2] SEZEUR A, BENOIT J, LECLERC P, BOUREAU F, VIBERT JF,
DESLANDES M.
Cholécystectomie élective par coelioscopie versus abord sous costal. Etude comparative de la douleur et du confort postopératoire.
Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17 : 833-838.
[3] MAJEED AW, TROY G, NICHOLL JP, SMYTH A, REED M,
STODDARD CJ.
Randomised, prospective, single-blind, comparaison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy.
The Lancet 1996, 347 : 989-994.
[4] BARKUN JS, BARKUN N, SAMPALIS JS, FRIED G, TAYLOR B,
WEXLER MJ.
Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The Lancet 1992 ; 340 : 1116-1119.
[5] SCHOEFFER P, DUALE C.
Problèmes postopératoires spécifiques à la chirurgie laparoscopique. Annales de chirurgie 2001 ; 126(6) : 508-514.
95
[6] PLAUD B, DEVYS JM.
La technique chirurgicale influence-t-elle la douleur postopératoire ? In : JEPU, Ed. Journées d'enseignement post-universitaires. Paris : CRI ; 2001. p. 25-33.
[7] PELISSIER EP.
Comment limiter la douleur des gestes chirurgicaux ? Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1998 ; 17 : 613-621.
[8] VIEL E, JABER S, RIPART J, NAVARRO F, ELEDJAM JJ.
Analgésie postopératoire chez l’adulte (ambulatoire exclue). Encyclopédie médicochirurgicale. Elseiver Masson 2007 ; 36-396-A-10.
[9] DAVID C, WARLTIER MD, PH. D.
Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy. A critical assessment of evidence.
Anaesthesiology 2006 ; 104 : 835-46.
[10] URE BM, TROILD H, SPANGENBERGER W, DIETRICH A, LEFERING R.
Pain after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1994 ; 8 : 90-96.
96
[11] DUCHENE P.
Analgésie après coelioscopie : intérêt du sérum physiologique intrapéritonéal.
Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1994 ; 13 :435.
[12] MCMAHON AJ, RUSSEL IT, BAXTER JN, ROSS S, ANDERSON RJ, MORRAN.
Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy : a randomised trial.
The Lancet 1994 ; 343 : 135-139.
[13] GAINANT A, BOUVIER S, MATOHNNET M.
Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications. Encyclopédie médico-chirurgicale 2003, 7-047-G-10.
[14] SHEA JA, BERLIN JA, BACHWICH DR, STAROSCIK RN, MALET PF,
McGuckinMet al. Indications for and outcomes of cholecystectomy. Acomparison of the preandpostlaparoscopic
eras. Ann Surg 1998 ; 227 : 343-350
[15] MOREAUX J.
Traitement chirurgical des complications des cholécystectomies EMC 2003Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-960]
97
[16] DEZIEL DJ, MILLIKAN KW, ECONOMO SG, DOOLAS A.
Complications of laparoscopic cholecystectomy : a national survey of 4 292 hospitals and an analysis of 77 604 cases. Am J Surg 1993 ; 165: 9-14
[17] MOREAUX J.
A prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease in five thousand patients. Br J Surg. In press
[18] MCFADYEN BV, VECCHIO R, RICARDO AE, MATHIS CR.
Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience.
Surg Endosc 1998 ; 12 : 315-32
[19] COLLET D.
Laparoscopic cholecystectomy in1994. Results of a prospective survey conducted by SFCERO on 4624 cases.
Surg Endosc 1997 ; 11 : 56-63
[20] DEXTER SP, MILLER GV, DAVIDES D, MARTIN IG, SUE LING HM.
Relaparoscopy for the detection and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy.
98
[21] CAINZOS M, SAYEK I, WACHA H, PULAY I, DOMINION L.
Septic complications after biliary tract stone surgery : a review and report of the european prospective study.
Hepatogastroenterology 1997 ; 44 : 959-967
[22] HERON JF.
Morphine injectable.
Cancérologiegénérale 3 sept. 2006.
http://www.oncoprof.net/Generale2000/g15_Palliatifs/index/Index_sp12.h tml
[23] JAYR C.
Retentissements de la douleur postopératoire, bénéfices attendus des traitements.
Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 17 : 540-54.
[24] KEHLET H.
Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.
Br. Jr. Anaesth. 1997 ; 78 : 606-17.
[25] FLETCHER D.
Comment optimiser la convalescence après chirurgie digestive ? In Jepu 2000 : http://www.jepu.net/pdf/2000-05-21.pdf
99
[26] E. VIEL, J. RIPART, J.J. ELEDJAM.
L'analgésie postopératoire améliore-t-elle la récupération fonctionnelle ? Évaluation et traitement de la douleur 2000, p. 65-77. Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR.
[27] NAITO Y, TAMAI S, SHINGU K, SHINDO K, MATSUI T, SEGAWA H.
Response of plasma adrenocorticotropic hormone, cortisol and cytokines during and after upper abdominal surgery.
Anesthesiology 1992 ; 77 : 426-31.
[28] POWER I, BARRATT S.
Analgesic agents for the postoperative period. Non opioids. Surg Clin North Am 1999 ; 79 : 275-95.
[29] WALLACE A, LAYUG B, TATEO I, LI J, HOLLEMBERG M.
Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1998 ; 88 : 7-17.
[30] YEAGER MP, GLASS DD, NEFF RK, BRINCK-JOHNSON T.
Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987 ; 66 : 729-36..
[31] TUMAN KJ, MAC CARTHY RJ, MARCH RJ, DELARIA GA.
Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery.
100
[32] FLETCHER D.
L'analgésie préventive existe-t-elle ? Données en recherche fondamentale. In : Sfar, éd. Évaluation et traitement de la douleur. 39e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 1997. p. 129-37.
[33] BALLANTYNE JC, CARR DB, DE FERRANTI S, SUAREZ T, LAU J,
CHALMERS TC.
The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyse of randomized controlled trials.
Anesth Analg 1998 ; 86 : 598-612.
[34] KABBA A, JORIS J.
Prise en charge multimodale de la chirurgie abdominale. In Jepu 2004 : http://www.jepu.net/pdf/2004-05-07.pdf
[35] HOLLMANN M.W., DURIEUX M.E.
Local anesthetics and the inflammatory response: a new therapeutic indication?
Anesthesiology, 2000 ; 93 : 858-875.
[36] BRASSEUR L, BOUKHATEM B.
Epidémiologie de la douleur postopératoire. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 17 : 534-9.
101
[37] MURAT I.
Douleur postopératoire de l’enfant. Douleurs. Paris : Maloine 1997 : 263-77.
[38] CHAPMAN CR.
Psychological factors in postoperative pain. Acute pain 1985, p 22-41.
[39] FEINMAN C, ONG M, HARVEY W, HARIS M.
Psychological factors inflencing postoperative pain and analgesic consemption.
Br. J. Oral maxillofac. Surg. 1987 ; 25 : 285-92.
[40] STRELTZER J, WADE TC.
The influence of cultural group on the undertreatment of postoperative pain.
Psychosom. Med. 1981 ; 43 : 397-403.
[41] AUBRUN F.
Comment évaluer la douleur postopératoire ? Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 17 : 462-70.
[42] DELOACH LJ, HIGGINS MS, CAPLAN AB, STIFF JL.
The visual analog scale in the immediate postoperative period : intrasubject variability and correlation with a numeric scale.
102
[43] JENSEN MP, KARDY P, BRAVER S.
The measurement of clinical pain intensity. A comparaison of six methods.
Pain 1997 ; 27 : 117-26.
[44] CAMBIER J, MASSON M, DEHEN H.
Abrégé Neurologie 2003 ; p. 26.
[45] SOCIETE FRANÇAISE D’ANESTHESIE ET DE REANIMATION.
Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire. Travail collectif du groupe experts de la SFAR, 1999 ; p36.
[46] BILLARD V, JAYR C.
Analgésie per et postopératoire en chirurgie digestive. In Jepu 2002. Anesthésie en chirurgie digestive.
http://www.jepu.net/pdf/2002-04-09.pdf
[47] VIEL E, ELEDJAM JJ.
Anesthésie, sédation et analgésie en réanimation. Paris : Phase 5 Editions médicales ; 1999 p 54.
[48] FLETCHER D.
Analgésie balancée. Anesthésie Réanimation.
103
[49] MOORE A, COLLINS S, DAWN C, MACQUAY H.
Paracétamol with and without codeine in acute pain. Pain 1997 ; 70 : 193-201.
[50] DEVIER M, MERCATELLO A.
Place des anti-inflammatoires non stéroïdiens en période périopératoire. Intérêt et limites.
Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1997 ; 16 : 498-520.
[51] MONTGOMERY JE, SUTHERLAND CJ, KESTIN IJ, SNEYD JR.
Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and un combination.
Br. J. Anesth. 1996 ; 77 : 445-7.
[52] RAO AS, CARDOSA M, IMBASEGARAN K.
Morphine sparing effect of ketoprofen after abdominal surgery. Anaesth. Intensive care 2000 ; 28 : 22-6.
[53] HINZ B, BRUN K.
Cyclooxygénase-2, 10 years later. J. Pharmacol. Exp. 2002 ; 300 : 367-75.
[54] GRAHAM DJ, CAMPEN D, HUI R, SPENCE M.
Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclooxygenase-2 selective and non selective non-steroidal-anti-inflammatory drogs : nested case-control study.
104
[55] GUIRIMAND F, DUPONT X, BOUHASSIRA D, BRASSEUR L, CHAVIN M.
Nefopam strongly depresses the nociceptive flexion reflex in humans. Pain 1999 ; 80 : 399-404.
[56] SCOTT LJ, PERRY C.
Tramadol : a review of its use in peroperative pain. Drugs 2000 ; 60 : 139-76.
[57] BAMIGBADE T, LANGFORD R.
The clinical use of tramadol hydrochoride. Pain Rev. 1998 ; 5 : 155-82.
[58] BONNET F, VIGNEAU A, RUSCIO L.
Autes analgésiques postopératoires. In : Capdevillax editor. Analgésie postopératoire. Paris : Masson ; 2004. p.91-100.
[59] REEVES M, LINDHOLM DE, MYLES P.
Adding ketamine to morphine for patient controlled analgesia after major abdominal surgery ; a double minded randomised controlled trial.
Anesth. Analg. 2001 ; 93 : 116-20.
[60] MAZOIT JX.
Techniques d’analgésie conventionnelle : morphinique et non morphinique. Indications, effets secondaires et surveillance.
105
[61] MC CORMACK JP, WARRINER CB, LEVINE M.
A comparaison of a regulary dosed oral morphine and on demand intramuscular morphine in the treatment of postoperative pain releif. Can. J. Anaesth. 1993 ; 40 : 819-24.
[62] ZACHARIAS M, PKEIFER MV, HERBISON P.
Comparaison of two methods of intravenous administration of morphine for postoperative pain releif.
Anaesth. Intensive Care 1990 ; 1 : 205-9.
[63] BUTSCHER K, MAZOIT J, SAMII K.
Can immediate opiod requirements in the postanaesthesia care unit be used to determine analgesic requirements in the ward ?
Can. J. Anaesth. 1995 ; 42 :461-6.
[64] LANGLADE A.
Analgésie contrôlée par le patient. Bénéfices, risques, modalités de surveillance.
Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 17 :585-598.
[65] VIEL E, RIPART J, ELEDJAM JJ.
Analgésie contrôlée par le patient chez l’adulte.
106
[66] SECHZER PH.
Patient controlled analgesia : a retrospective. Anaesthesiology 1990, 72 : 735-6.
[67] AUBRUN F.
Note technique comparative des dispositifs de type « analgésie autocontrolée ».
Prat. Anesth. Reanim. 2006 ; 10 : 52-6.
[68] VIEL E, BASSOUL B, ELEDJAM JJ.
L’analgésie contrôlée par le patient : un concept en évolution.
XXVes journées méditerranéennes d’anesthésie Réanimation Urgences. Montpellier : Samramps Médical ; 1999 ; p. 97-104.
[69] LEHMAN KA.
Modifiers of patient controlled analgesia efficacy in acute and chronic pain.
Cuur. Rev. Pain 1999 ; 6 : 447-52.
[70] CHEN PP, CHUI PT, MA M, GIN T.
A prospective survey of patients after cessation of patient controlled analgesia.
107
[71] AFSHARI R, MAXWELL S, DAWSON A, BATEMAN D.
ECG abnormalties in co-proxamol (paracetamol, dextropropoxyphene) poisoning.
Clini. Toxico. 2005 ; 43 : 255-9.
[72] MULLER L, VIEL E, VEYRAT E, ELEDJAM JJ.
Analgésie postopératoire par voir locorégionale chez l’adulte : techniques périmédullaires et périphériques, indications, effet indésirables et surveillance.
Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 17 : 599-912.
[73] MRAOVIC B, JURISIC T, KOGLER-MAJERIC V, SUSTIC A.
Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy.
A
Auu mmoommeenntt dd''êêttrree aaddmmiiss àà ddeevveenniirr mmeemmbbrree ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee,, jjee
m
m''eennggaaggeessoolleennnneelllleemmeennttààccoonnssaaccrreerrmmaavviieeaauusseerrvviicceeddeell''hhuummaanniittéé..
JJee ttrraaiitteerraaii mmeess mmaaîîttrreess aavveecc llee rreessppeecctt eett llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee qquuii lleeuurr
s
soonnttdduuss..
JJeepprraattiiqquueerraaiimmaapprrooffeessssiioonnaavveeccccoonnsscciieenncceeeettddiiggnniittéé..LLaassaannttééddeemmeess
m
maallaaddeesssseerraammoonnpprreemmiieerrbbuutt..
JJeenneettrraahhiirraaiippaasslleesssseeccrreettssqquuiimmeesseerroonnttccoonnffiiééss..
JJee mmaaiinnttiieennddrraaii ppaarr ttoouuss lleess mmooyyeennss eenn mmoonn ppoouuvvooiirr ll''hhoonnnneeuurr eett lleess
n
noobblleessttrraaddiittiioonnssddeellaapprrooffeessssiioonnmmééddiiccaallee..
LLeessmmééddeecciinnsssseerroonnttmmeessffrrèèrreess..
AAuuccuunnee ccoonnssiiddéérraattiioonn ddee rreelliiggiioonn,, ddee nnaattiioonnaalliittéé,, ddee rraaccee,, aauuccuunnee
c
coonnssiiddéérraattiioonn ppoolliittiiqquuee eett ssoocciiaallee nnee ss''iinntteerrppoosseerraa eennttrree mmoonn ddeevvooiirr eett
m
moonnppaattiieenntt..
JJeemmaaiinnttiieennddrraaiilleerreessppeeccttddeellaavviieehhuummaaiinneeddééssllaaccoonncceeppttiioonn..
MMêêmmee ssoouuss llaa mmeennaaccee,, jjee nn''uusseerraaii ppaass ddee mmeess ccoonnnnaaiissssaanncceess mmééddiiccaalleess
d
d''uunneeffaaççoonnccoonnttrraaiirreeaauuxxllooiissddeell''hhuummaanniittéé..
JJeemm''yyeennggaaggeelliibbrreemmeenntteettssuurrmmoonnhhoonnnneeuurr..
Serment
d'Hippocrate