Analgésiques morphiniques :

Les agents de la série des 4-anillinopipérillines (fentanyl, sufentanil…) sont régulièrement employés pour l’analgésie postopératoire en secteurs de réanimation et de soins intensifs, mais ne font pas partis de l’arsenal habituel des services de soins chirurgicaux [60].

L’emploi de la péthidine est abandonné [8]. 4. La morphine :

Utilisée depuis des millénaires, elle reste un agent de choix de l’analgésie postopératoire, pour un coût très faible.

Il n’existe pas de contre-indications à l’emploi de la morphine, quel que soit l’âge, pour les douleurs d’intensité moyenne à sévère. Une adaptation des doses est nécessaire chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et hépatiques.

Son élimination hépatique est rénale, n’est modifiée que par l’insuffisance hépatocellulaire sévère. En cas d’insuffisance rénale, on assiste à l’accumulation de son métabolite principal, le morphine-6-glucuronide et qui est 40 fois plus actif [8].

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d. Effets secondaires de la morphine :

Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont :

 La constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge et anticipé pour optimiser le traitement. Elle nécessite une thérapeutique corrective (laxatif systématique)

 La somnolence, en général transitoire (sauf pathologie associée),

 Les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit faire rechercher une cause associée.

Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont :

 La confusion, la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes hallucinatoires très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par halopéridol),

 Une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée,

 Augmentation de la pression intracrânienne (notamment en cas de tumeur cérébrale) qui doit être traitée avant d'instituer un traitement morphinique,

 Dysurie voire rétention urinaire, notamment chez les patients porteurs d'un adénome prostatique ou d'une sténose urétérale.

 Prurit et rougeur (notamment après injection intrathécale ou péridurale).

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e. Voies d’administration habituelles et posologie :

La morphine est utilisée pour l’analgésie postopératoire par voie entérale (orale, rectale), intramusculaire, sous-cutanée et intraveineuse.

La voie sous-cutanée est moins douloureuse et d’absorption moins aléatoire que la voie intramusculaire.

La voie intraveineuse produit une analgésie constante et reproductible, tandis que la voie sous-cutanée est entachée d’une variabilité d’absorption importante.

Les besoins initiaux sont extrêmement variables d’un individu à l’autre et, par voie intraveineuse, la morphine est l’agent qui se prête le mieux à une titration des besoins analgésiques. Celle-ci est réalisée à la salle d’intervention [61]. La titration est effectuée chez l’adulte par bolus de 1 à 4mg toutes les 5 à 10minutes [62,63] jusqu’à sédation de la douleur. La littérature renferme plusieurs propositions parmi lesquelles on peut retenir une titration intraveineuse initiale suivie d’une administration intraveineuse par une dose égale à la moitié ou aux deux tiers de la dose initiale. La première injection est réalisée 2 à 3 heures après et répétée toutes les 4 à 6 heures [64]. La titration représente l’étape préalable optimale à la mise en place d’une analgésie contrôlée par le patient (ACP) intraveineuse.

f. ACP morphine :

 Définition et caractéristiques :

L’analgésie auto contrôlée est une technique d’auto administration des morphiniques, dont le principe simple permet de répondre en grande partie au

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principal problème de la période postopératoire, qui est la sensation douloureuse et la sensibilité aux morphiniques [65].

L’application pratique du principe d’ACP est dominée en postopératoire par la voie intraveineuse, mais d’autres voies sont employées, qu’il s’agisse de la voie sous-cutanée ou des voies locorégionales, centrales et périphériques [66]. Cette technique d’administration possède trois caractéristiques importantes [65] :

 Dés qu’il ressent la douleur, le patient peut déclencher lui-même une injection de morphiniques. Pour cela, il lui suffit d’appuyer sur un bouton poussoir qui commande un pousse seringue informatisé. Ce système de demande, fondé sur un concept de boucle contrôle représente un avantage certain puisque c’est le patient lui-même qui va juger l’intensité de ses douleurs et la qualité du soulagement apporté [67]. L’évaluation effectuée par le personnel médical et/ou paramédical concerne uniquement l’adéquation entre les paramètres de la pompe et la demande objectivée de l’opéré.

 La pompe de l’ACP permet d’utiliser une administration intraveineuse, qui est la voie de référence pour l’analgésie postopératoire car elle n’est pas entravée par des problèmes de cinétique de résorption et garantit une biodisponibilité optimale de l’agent employé, contrairement à la voie sous-cutanée [65, 66].

 L’ACP permet l’utilisation de faibles doses de morphiniques par voie intraveineuse, du fait de la possibilité qui est offerte de répéter les

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injections à un intervalle court. L’efficacité de l’administration répétée de faibles doses de morphiniques a été démontrée [65, 47].

 Modalités d’administration :

Matériel : [65]

Les pompes ACP doivent permettre d’assurer une efficacité et une sécurité d’emploi. Leurs caractéristiques essentielles sont :

 Un réservoir d’une capacité permettant une autonomie suffisante, afin d’éviter au personnel infirmier d’avoir à remplir le réservoir et à reprogrammer la pompe ; ceci réduit l’incidence des complications respiratoires en rapport avec les erreurs de dilution et de re-programmation, auxquelles il est toujours difficile de pallier ; ce réservoir doit être protégé et ne pouvoir être ouvert que par le personnel autorisé.

 Un système de perfusion informatique, permettant une injection d’une faible dose de morphinique prescrite préalablement.

 Un bouton-poussoir avec lequel le patient peut déclencher lui-même une injection de morphiniques quand il le désire. Un système de contrôle tel que la période interdite, imposant un délai entre deux injections, de façon à ce que le patient puisse obtenir les bénéfices de cette première injection, avant de renouveler sa demande.

 L’usage obligatoire d’une valve antireflux, posé sur une voie de perfusion parallèle, permet d’éviter l’accumulation de la morphine dans celle-ci lors de l’occlusion accidentelle du cathéter. Cette valve

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doit être placée le plus près possible du cathéter IV, c’est-à-dire qu’il ne faut en aucun cas ajouter un prolongateur ou des robinets a trois voies entre le cathéter et la valve antireflux.

Il existe également des dispositifs entièrement jetables, dotés d’une autonomie de 3jours mais qui présentent un certain nombre d’inconvénients. Parmi ces inconvénients, on retient l’absence d’alarmes et l’impossibilité de moduler les paramètres d’administration (bolus, période d’interdiction…), ce qui rend leur emploi quelque peu hasardeux en postopératoire [41].

Les produits :

Pour l’ACP intraveineuse, les antalgiques non morphiniques ne peuvent être utilisés, soit en raison de leur index thérapeutique, soit du fait de leurs particularités cinétiques. L’ACP est donc basée sur l’auto administration d’opiacés [39, 42].

La plupart des travaux ont montré l’absence de différence nette entre les divers morphiniques, que l’on considère leur efficacité ou la nature des effets adverses. En effet l’efficacité de la méthode repose sur la dose de bolus et sur la durée de la période d’interdiction plus que sur la nature de l’agent.

Le produit idéal pour l’administration autocontrôlée devrait répondre à un cahier de charges exigeants : latence très courte, durée d’action moyenne, puissance non limitée par effet plafond, effets secondaires peu intenses et rares ou absents, pas de risques de dépendance. Ceci exclut de fait les produits agonistes partiels ou agonistes-antagonistes comme la nalbuphine ou la buprénorphine et les produits de durée d’action très courte comme l’alfentanil et le rémifentanil [68].

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La morphine demeure donc l’agent le plus utilisé en raison d’un délai et d’une durée d’action intermédiaires qui permettent après titration, une analgésie stable et une incidence relativement faible des effets secondaires. La morphine offre le meilleur rapport efficacité analgésique/effets adverses et s’assortit en outre d’un coût très bas [65].

Paramètres de programmation :

La mise en place d’une ACP postopératoire s’effectue en salle de soins postinterventionnelle après titration des besoins analgésiques du patient.

 Titration et dose de charge [66] :

Le protocole de titration qui permet d’obtenir le soulagement de la douleur par l’administration de doses analgésiques successives, est une étape primordiale pour la mise en place et l’efficacité de l’ACP en SSPI.

Avec la morphine la titration s’effectue en administrant 1 à 2 mg toute les 5 à 7 minutes jusqu’à obtenir un niveau de douleur préalablement fixé sur une échelle visuelle analogique. Quand le patient est soulagé par la dose titrée, le bouton-poussoir de la pompe ACP peut lui être confié. Ceci signifie que la concentration plasmatique efficace de la morphine est atteinte et que cette concentration sera ensuite maintenue par le patient lorsqu’il déclenche le bolus suivant.

La dose moyenne de la titration est en règle inférieure ou égale à 10 mg.  Dose bolus :

Elle conditionne à la fois la satisfaction du patient et l’incidence des effets adverses dose dépendants.

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Il s’agit du paramètre essentiel où le patient n’adhèrera à la méthode que si le fait d’actionner la machine est suivi d’un effet analgésique suffisant et qu’il n’a pas besoin de multiplier les administrations pour obtenir un résultats analgésique.

La dose ne doit pas être trop importante pour éviter l’apparition des effets secondaires, mais néanmoins suffisante pour que le patient puisse en ressentir l’effet analgésique [69].

Pour la morphine les doses moyennes du bolus se situent entre 0,01 et 0,02 mg/kg. Cette dose peut être augmentée ou diminuée de 25 à 30 % en raison d’une inefficacité ou, au contraire, de l’apparition d’effets adverses [66].

 Période réfractaire ou période d’interdiction [66] :

C’est le temps pendant lequel si le patient appuie sur le bouton déclencheur, la machine ne délivre aucune dose de morphine. En d’autres termes, après l’administration d’une dose, la demande suivante n’est satisfaite qu’après une période réfractaire. Sa durée varie entre 5 et 10 minutes, selon la taille du bolus et le délai d’action du morphinique utilisé.

Au plan pharmacologique, cette durée correspond au délai d’obtention du pic maximal d’effet analgésique pour l’agent utilisé.

Elle ne doit pas être longue pour éviter l’insatisfaction du patient, ni trop coutre afin d’éviter tout surdosage.

88  L’arrêt de l’ACP :

Il s’agit d’une décision thérapeutique arbitraire basée sur différents critères d’efficacité : faible consommation de morphine (<15mg/24h), douleur résiduelle faible (<30 mm sur EVA) [70].

L’arrêt de l’ACP peut également s’imposer en raison de l’échec de la méthode ou, parfois à la demande du chirurgien ou du patient.

5. Analgésiques morphiniques intermédiaires :

a. Codéine :

Dépourvue d’activité analgésique propre, la codéine subit une dégradation en morphine et en M6G. Les individus métaboliseurs faibles (7% des européens et 15% des asiatiques) n’en bénéficient guère.

Chez l’adulte, elle est utilisée en association avec le paracétamol. L’effet analgésique est inférieur à celui de la morphine et la dose optimale par prise se situe entre 60 et 90 mg [8].

b. Dextropropxyphène :

Agoniste faible des récepteurs morphiniques mu, employé per os en association avec le paracétamol.

Sa puissance analgésique est inférieure à celle de l’aspirine et ses inconvénients sont nombreux : absorption digestive variable, demi-vie variant de 6 à 12 heures, toxicité hépatique, renforcement de l’analgésie du paracétamol faible voire nulle, enfin coût élevé.

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Des accidents mortels ont été récemment attribués au dextropropoxyphène conduisant à sa suspension au Royaume-Uni [8, 71].

6. Morphiniques agonistes antagonistes :

a. Nalbuphine : [8]

Antagoniste des récepteurs morphiniques mu et agoniste des récepteurs kappa 1 et 2, la nalbuphine est à la fois analgésique et sédative.

Sa demi-vie est courte (2 à 4 heures) et l’effet analgésique est modéré. Le risque dépresseur respiratoire évolue parallèlement à l’analgésie, pour un effet plafond qui n’apparaît qu’à des doses importantes. La dose unitaire par voie intraveineuse est de 0,2 à 0,3 mg/kg.

Très intéressant chez l’enfant, ce produit induit parfois des effets psychodysleptiques marqués et une agitation paradoxale chez les personnes âgées.

b. Buprénorphine :

La dose proposée pour l’analgésie postopératoire est de 0,3 mg pour une durée d’action de 8 à 10 heures.

C’est un agoniste partiel des récepteurs mu, delta et kappa pour lequel le récepteur mu a une affinité élevée. Cette caractéristique rend compte du fait que cette molécule est difficilement déplacée du récepteur par la naloxone [8].

Cette absence de sécurité pharmaceutique est un élément défavorable à son utilisation clinique aigue en raison de la difficulté à reverser une éventuelle dépression respiratoire.

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