22
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESSProtocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Forage complet
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
23
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Forage complet
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
24
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESSForage
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Ø 4 lg 8 mm
D4
D3 / D2
D1
25
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Ø 4 lg 12 mm
D4
D3 / D2
D1
26
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESSForage complet
Forage
complet Forage complet
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Ø 4.5 lg 6 mm
D4
D3 / D2
D1
27
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur
Forage
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
Ø 4.5 lg 10 mm
D4
D3 / D2
D1
28
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESSForage
complet Forage complet Forage
complet
* Pour le forage partiel, veuillez prendre le foret de longueur 2 mm inférieur Forage
Protocole de chirurgie guidée complète par densité osseuse et par diamètre d’implant
euroteknika - 726 rue du Général De Gaulle - 74700 Sallanches - France
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Les implants dentaires euroteknika sont des dispositifs médicaux de Classe IIb (Directive Européenne 93/42/CEE) conformes aux normes en vigueur et porteurs du marquage CE0459.
Non remboursés par la Sécurité Sociale, ils doivent être utilisés par des professionnels de la santé bucco-dentaire. Lire attentivement la notice d’instructions et le manuel d’utilisation.
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30
Protocole CHIRURGICAL PAS À PAS
2 - Vérification de la bonne stabilité du guide chirurgical
Dès réception, le guide chirurgical est à essayer en bouche afin de s’assurer de son adéquation à l’anatomie du patient. En cas de guide à appui dentaire, il faut bien vérifier à l’aide des fenêtre de visualisation que le guide est bien en appui sur les cuspides des dents adjacentes.
3 - Réalisation de l’anesthésie locale Les injections de produits anesthésiants doivent être faites à distance de la zone d’appui du guide.
En effet, l’étape de l’anesthésie constitue une source de malposition par rapport au projet initial, l’injection locale du produit anesthésiant crée des tuméfactions muqueuses parfois peu perceptibles mais qui peuvent gêner l’insertion du guide à appui dentaire ou muqueux, ou favoriser sa mise en place dans une position incorrecte, ce qui peut engendrer une grande instabilité du guide en particulier le guide à appui muqueux. Les techniques d’analgésie doivent être maîtrisées afin d’assurer une chirurgie guidée correcte et sans douleur.
1 - Désinfection du guide chirurgical
Le guide chirurgical ne supporte pas la stérilisation à l’autoclave, seule la désinfection est possible. Trempez-le dans de la chlorhexidine pendant 20 mn maximum, mettez-le en bouche rapidement
Crédit photo : Dr Ella Bruno (33)
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESS31 Par appui dentaire ou muqueux :
Le guide est posé et stabilisé par les dents ou la muqueuse.
Par aiguilles d’ancrage :
La stabilité du guide chirurgical peut être obtenu grâce aux aiguilles d’ancrage. La position des aiguilles est décidée lors de la planification implantaire. Les emplacements des aiguilles sont alors imprimés dans le guide chirurgical afin de guider le foret de Ø 1.5 pour la réalisation des puits recevant les aiguilles d’ancrage.
4 - Mise en place et stabilisation du guide chirurgical
Afin de garantir la bonne réussite de la chirurgie guidée, le guide chirurgical nécessite d’être stabilisé. Cela peut se faire de deux façons. La méthode de stabilisation du guide est à définir lors de la conception.
Crédit photo : Dr Ella Bruno (33)
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Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESS5 - Eviction des tissus mous
Régler la vitesse du moteur à 400 tr/min et mettre en marche l’irrigation. La découpe des tissus mous au niveau du site qui va recevoir l’implant est réalisée à l’aide d’un découpeur gingival autoguidé.
Introduire le découpeur dans la bague avant la mise en rotation du contre-angle.
Retirer les tissus à l’aide d’un instrument approprié (comme par exemple une curette) et utiliser directement la fraise à os.
7 - Premier foret Ø 2.2
La trousse contient 3 niveau de forets initiaux de diamètre 2.2 afin de garantir le guidage des forets dès le départ du forage.
Veiller à respecter les flèches indiquées sur la trousse.
Par exemple, pour un implant de longueur 14 mm, il faudra passer le foret de diamètre 2.2 de longueur 6 mm, puis celui de 10 mm, suivi de celui de 14 mm avant de poursuivre la suite du forage directement avec les forets étagés de longueur 14 mm.. Régler la vitesse du moteur entre 1000 et 1200 tr/min.
Introduire le foret dans la bague avant la mise en rotation du contre-angle.
Réaliser le forage jusqu’à la butée fixe du foret, sous irrigation externe. La progression du foret doit se faire sans forcer, si tel n’est pas le cas, cela indique que des débris osseux n’arrivent pas à s’évacuer en remontant le long de l’hélice. Un simple mouvement de va-et-vient bien contrôlé permettra d’obtenir une progression plus fluide du foret.
Ce geste ne requiert pas d’inversion de sens moteur s’il est fait au bon moment. Si le foret est bloqué, il pourra être dégagé en mode «reverse».
Il est aussi important d’effectuer des mouvements de va-et-vient des forets pour refroidir leur pointe à l’intérieur du guide. Lors du forage, vérifier que l’os saigne. Dans le cas contraire, gratter un peu l’os pour le faire saigner avec une sonde ou une curette qui peut passer dans la bague de guidage sans compromettre la stabilité du guide chirurgical. En l’absence de vascularisation, il est préférable de refermer et d’attendre une revascularisation.
6 - Mise en forme de la crête osseuse Régler la vitesse du moteur à 400 tr/min et mettre en marche l’irrigation. Introduire le foret préparateur d’os autoguidée dans le bague avant la mise en rotation du contre-angle.
Réaliser la mise en forme de la crête osseuse afin de facilier le guidage des premiers forets.
33
14 mm 12 mm 10 mm 8 mm 6 mm
8 - Forages suivants
Utilisez les schémas pages 22 à 29 afin de déterminer la succession de forets correspondant au diamètre de l’implant sélectionné et d’adapter le puit implantaire à la qualité osseuse du site.
Lors des forages, vérifier que l’os saigne.
Dans le cas contraire, gratter un peu l’os pour le faire saigner. En l’absence de vascularisation, il est préférable de refermer et d’attendre une revascularisation.
Continuer la préparation du site à l’aide des forets autoguidés étagés à la longueur correspondante de l’implant.
L’extrémité de l’implant ne s’inscrit pas totalement dans la pointe du foret. Le forage réalisé est donc légèrement plus profond que la longueur de l’implant (de 1mm). Ceci permet d’éviter toute compression apicale.
Dans les densités D2/D3 et D4, le numéro du dernier foret étagé à utiliser comporte un astérisque*.
Cela indique que le forage doit être partiel, c’est-à-dire 2 mm inférieur à la longueur de l’implant posé.
Pour se faire, utiliser le foret de longueur inférieur. Par exemple, pour un implant de longueur 10 mm, on utilisera le foret de longueur 8mm pour effectuer le forage partiel.
Attention : pour les implants de longueur 6 mm, le foret indiqué avec un astérisque* (indiquant le forage partiel) n’est pas à utiliser.
9 - Taraudage
Dans les os de type D1, il est nécessaire de préformer le site implantaire pour l’insertion de l’implant.
Utilisez le taraud autoguidé du diamètre correspondant à l’implant sélectionné.
Placer le taraud dans le site implantaire (25tr/min) Exercer une pression et commencer à faire tourner le taraud lentement lorsque le filetage s’engage, laisser le taraud avancer passivement sans pression à la profondeur adaptée.
Inversez le sens de rotation du contre-angle et retirer le taraud.
Forage partiel
34
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESSNote 1 : la partie travaillante du taraud mesure 8 mm de long.
Note 2 : les repères permettent une visualisation de l’enfouissement du taraud par rapport aux éléments anatomiques adjacents et permettant de repérer la profondeur de taraudage pour les implants longs.
Note 3 : la profondeur de taraudage peut être ajustée en fonction de la qualité de l’os et de la longueur de l’implant.
Zone de rétention dans les pointes du 6 pans Zone de
transmission du couple
Bande précisant que le mandrin est inséré. Cette bande doit disparaitre lors de l’insertion dans l’implant.
Repère permettant de garantir le bon positionnement de l’implant à 10 mm, (12 ou 14 mm dans les cas particulier)
12 mm 14 mm
10 mm
10 - Insertion de l’implant
L’implant peut être placer selon trois possibilités : Manuellement avec la clé de prise directe Au contre-angle avec la clé de prise directe Manuellement avec le porte-implant
Cette opération doit être réalisée avec le plus grand soin pour éliminer les risques de chutes de l’implant et s’assurer qu’il ne rentre pas en contact avec un quelconque élément non stérile avant insertion dans le site osseux.
35
ok
1. 2.
3a.
3b.
3c.
10.a - Avec la clé de prise directe Après ouverture du tube stérile, connectez l’extrémité de la clé ou du mandrin directement sur l’implant sans le sortir du tube.
Etape 1 - Alignez l’hexagone du mandrin ou de la clé avec l’hexagone interne de l’implant.
Etape 2 - Pour saisir l’implant, effectuez une rotation du mandrin ou de la clé dans la connexion de l’implant, dans le sens horaire, jusqu’à sentir un arrêt en rotation de l’implant dans son insert (un dispositif dans l’insert permet de limiter la rotation de l’implant pendant sa manipulation).
Etape 3 - Insérez le mandrin dans l’implant en appliquant un léger effort sur le mandrin pour qu’il soit rétentif sur l’implant (5N= 500g).
a. Le marquage de positionnement n’est plus visible, l’instrument est inséré correctement dans l’implant.
b. Le marquage de positionnement est visible, l’instrument n’est pas aligné ni inséré. Dans ce cas, revenir à l’étape 1.
c. Le marquage de positionnement est visible, l’instrument n’est pas orienté et inséré. Dans ce cas, revenir à l’étape 2.
Etape 4 - Le mandrin bien inséré dans l’implant, appliquez une légère rotation dans le sens anti-horaire et retirez délicatement l’implant de son conditionnement.
Etape 5 - Transportez l’implant jusqu’au site receveur et le présenter à l’entrée du puits.
Note : Sécurisez vos manipulations contre le risque de chute de l’implant à terre ou en bouche.
Pour une mise en place au contre-angle, nous recommandons une vitesse de 15 à 25 tr/mn afin de bien contrôler la descente de l’implant. La mise en place au contre-angle permet de mesurer le couple d’insertion de l’implant, et d’apprécier sa stabilité primaire. Nous conseillons de mettre en place l’implant à 30 N.cm minimum pour faire une mise en charge différée et supérieur à 40 N.cm pour une mise en charge immédiate ou précoce. Ne pas dépasser un couple supérieur à 70 N.cm.
36
Chirurgie
TECHNIQUE FLAPLESS0,5
2
Pour un os D1 - D2, il est recommandé lors du vissage de l’implant au contre-angle de le finaliser à la clé dynamométrique afin de s’assurer de la bonne insertion de l’implant.
1
Vissez au contre angle
Dans un os D1 - D2
Finir le vissage à la clé dynamométrique
ou clé à cliquet
10.b - Avec le porte-implant
La préhension de l’implant dans le tube doit s’effectuer de la manière suivante :
Etape 1 - Placez le porte-implant dans le connexion de l’implant. Le porte-implant dispose d’une indexation hexagonale.
Etape 2 - Vissez la vis se trouvant à l’intérieur du porte-implant à l’porte-implant (5 N.cm) permettant ainsi de garantir le maintien du porte-implant sur l’implant.
Etape 3 - Une fois le porte-implant fixé dans l’implant, placez la clé prévu à cet effet sur le porte-implant. La clé vient se clipser sur la partie haute du porte-implant.
Etape 4 - Transportez l’implant jusqu’au site receveur et présentez l’implant à l’entrée le puit de forage puis insérez l’implant à l’aide de la clé.
Nous conseillons de mettre en place l’implant à 30 N.cm minimum pour faire une mise en charge différée et supérieur à 40 N.cm pour une mise en charge immédiate ou précoce.
Ne pas dépasser un couple supérieur à 70 N.cm.
Une fois les implants posés, retirez les porte-implants en dévissant leur vis préalablement. Les porte-implants permettent de renforcer le bon maintien du guide.
11 - Retrait du guide
En fin d’intervention, retirez les aiguilles d’ancrage s’il y en a. Puis déposer le guide. Les excès des tissus mous pouvant nuire à l’insertion de la prothèse pourront être éliminés.
37 Cas particulier : une épaisseur de tissus mous trop importante
La bague de guidage nécessaire pour la réalisation de la chirrugie guidée complète est placée à 10 mm du col de l’implant. Dans certains cas, l’épaisseur de gencive est trop importante et ne permet pas de positionner à la bague à 10 mm. Dans ce cas, elle peut être placée lors de la planification implantaire à 12 ou 14 mm du col de l’implant.
Il sera donc nécessaire d’utiliser des forets de 2 ou 4 mm plus long. Attention dans ce cas, il ne sera pas possible d’utiliser les porte-implants. Aussi, pour une bague positionnée à 12 mm du col de l’implant, il ne sera pas possible de poser un implant de 14 mm car les forets à utiliser seraient alors des forets de 16 mm, non disponible dans la trousse de chirurgie guidée complète. De la même manière, pour une bague positionnée à 14 mm, il ne sera pas possible de pose un implant de 12 mm ou de 14 mm.
Protection de la connexion Elle est assurée :
- Soit par un Profile Designer iphysio® (chirurgie en un temps ou en deux temps).Sélectionner le Profile Designer en fonction de la dent et de la mise en forme du berceau prothétique que vous souhaitez obtenir. Pour plus d’information sur le Profile Designer iphysio® rendez-vous sur iphysio.dental
- Soit par un pilier de cicatrisation si l’on veut travailler en 1 temps chirurgical. Choisir la pièce en fonction de la mise en forme du berceau prothétique que vous souhaitez obtenir, et du pilier prothétique que vous voulez utiliser par la suite. Visser manuellement le pilier choisi à l’aide de la clef hexagonale externe et de la clé dynamométrique à 10 N.cm.
- Soit par une vis de couverture dans le cas d’une chirurgie en 2 temps. La vis est fournie avec l’implant ; elle est logée dans le capuchon et sera mise en place sur l’implant à l’aide de la clé hexagonale externe à 10N.cm. Dans ce cas, le site est suturé en veillant à ne pas trop tirer sur les tissus mous afin d’éviter une operculisation.
Ostéointégration
La période habituelle pour obtenir une bonne ostéo-integration est : - 3 mois à la mandibule
- 6 mois au maxillaire dû à une qualité osseuse différente
Le praticien doit définir cette période en prenant en compte la qualité osseuse, la stabilité primaire de l’implant et le plan prothétique. Dans certains cas, le praticien peut décider de connecter les parties prothétiques sans attendre l’ostéo-integration. Cependant, le praticien doit être capable d’analyser si les conditions du cas clinique permettent une mise en charge immédiate.
Les études et les données scientifiques prouvent que la mise en charge immédiate sur mandibule quand la prothèse est construite sur 4 implants reliés ensemble est possible. La mise en charge immédiate n’est pas recommandée sur un implant unitaire.
Gencive < 4 mm
Gencive entre
4 mm et 6 mm Gencive entre
6 mm et 8 mm 10 mm
12 mm
14 mm
38
Pour déposer un implant, essayez de le dévisser avec la clé prise-directe. Si cette solution est insuffisante, veuillez-vous reporter à la notice du kit d’extraction.
Le site pourra éventuellement être ré-implanté*, si le patient est apte à recevoir un nouvel implant, à l’aide d’un implant de diamètre supérieur, dans le cas où la pose de cet implant a lieu dans le même temps. Pour ré-implanter le site avec un implant de plus petit diamètre, il convient d’attendre la cicatrisation complète du puit réalisé**.
En cas d’échec
KIT D’EXTRACTION
*Il est important d’analyser les causes de l’échec avant d’envisager une ré-implantation éventuelle.
**Le praticien détermine s’il est opportun d’utiliser un matériau de comblement.
KDR_3N
Analyse comparative de l’état de surface des implants Euroteknika, Straumann, Nobel, Zimmer, Astra - analyse de la topographie de surface (mesure et homogénéité des impacts, identification des molécules présentes à la surface de l’implant) - University of Barcelona – Consejo Superior de Investigaciones Cientificas – Dr Lluis Giner – Dr Josep Miquel – Dr Jordi Ferre - 2007.
Analyse de la répartition des contraintes autour des assemblages implants/
pièces prothétiques mis en fonction sur une mandibule dynamique à déformation élastique - analyse de la répartition des contraintes - évaluation de la résistance mécanique des éléments - University of Otago, Dunedin, New Zealand - 2007.
Etude de l’étanchéité des connexions internes et externes - analyse au microscope à balayage électronique des ajustements implants/pièce prothétiques - test du bleu de bromofenol sur des éléments enfermés à l’intérieur des assemblages, recherche d’éventuelles micro-infiltrations - University of Barcelona – Dr Josep Cabratosa Termes – Dra Zaira Martinez Vargas - 2007.
Intéret des BETA TCP dans les greffes intra-sinusiennes mixtes à vissée implantaire - analyse histologique de l’interface os-implant sur les implants Aesthetica - Université d’Angers - Dr Bernard Guillaume - 2007.
Effect of lactofferin on osseo-integration & bone healing around the Aesthetica implant - Cukurova University / Turquey – Dr Mehmet Kurkcu - 2007.
Les prothèses ostéo-intégrées - Bränemark / Zarb / Albrektsson - Quintessence
Osseointegrated implants in the treatment of th edentulous jaw - Experience from a 10 years period. Bränemark / Hansson / Adell / Breine / Lindstrom / Hallen / Ohman - Almqvist and wiksell international - Stockholm
The Bränemark osseointegrated implant - Albrektsson / Zarb - Quintessence Osseointegration in oral rehabilitation - Naert / Jan Steenberghe / Wortington - Quintessence
L’implantation en 1985 - Désespoir ou des espoirs ? Analyse exhaustive de la méthode de Bränemark - Expérience clinique de 5 années - G. Huré - Enclyclopédie médico-chirurgicale Odontologie 9 -1989 23345 A10
Thérapeuthique implantologique Endo-osseuse originale - Le site Tubero-pterygoïdien - G. Huré - Les cahiers de prothèse n°67 - Septembre 1989
À propos de l’état de surface des implants en titane pur - G. Huré - Implantodontie - 1994 - n°14/15
Comment choisir un anesthésique en odonto-stomatomogie - Société d’Anatomie et de Pathologie Oro-faciale - Docteur J. François GAUDY - Maître de conférence service d’Anatomie - Faculté de chirurgie dentaire de Paris V
Les bases buccale - Anesthésie Infiltrations locales d’articaïne associées à une analgésie - Intraveineuse en chirurgie buccale chez les malades à risque - B. Lefevre, J. Lepine, D. Perrin, G. Malka - Le chirurgien dentiste de France - N°566 - 23 Mai 1991
Implantologie orale 2003 - Commission des dispositifs médicaux de l’ADF Facteurs de risques en implantologie - F. Renouard
Vers un implant universel - Marcel G. Le Gall, André P. Saadoun, Nicolas Le Gall - Implantologie, Février 2005
Platform switching : un nouveau concept implantaire de contrôle des niveaux osseux après mise en charge - Richard J. Lazzara, Stophan S. Porter - PDR volume 26 n°1, 2006
In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal: locking taper system - S. Didart, M. Warbington, M. Fan Su, Z. Skobe - The international journal of oral
& maxillofacial implants 2005; 10:732-737
Étude de suivi clinique sur 10 ans d’implants avec projetat de dioxide de
Étude de suivi clinique sur 10 ans d’implants avec projetat de dioxide de