Technique de lobectomie chez un donneur vivant

4.1) Aspects techniques

Les critères de choix du prélèvement dépendent de plusieurs facteurs. Chez un individu normal, le poids du foie représente 2 à 2,5 % du poids corporel ; il est nécessaire de transplanter, chez un receveur donné, une masse hépatique suffisante pour lui assurer en postopératoire une fonction hépatocellulaire optimale. Il a été montré qu’une masse hépatique transplantée inférieure à 1 % du poids corporel du receveur était fréquemment associée à davantage de dysfonctions sévères irréversibles du greffon. L

receveur une masse hépatique suffisante, tout en laissant au donneur ce qu’il faut de foie pour lui épargner une insuffisance hépatique postopératoire. Ainsi, plusieurs types d’hépatectomies peuvent être proposés selon le v

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Figure n°20 : La bipartition hépatique

Technique de lobectomie chez un donneur vivant

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Les critères de choix du prélèvement dépendent de plusieurs facteurs. Chez un individu normal, le poids du foie représente 2 à 2,5 % du poids corporel ; il est nécessaire de transplanter, chez un receveur donné, une masse hépatique assurer en postopératoire une fonction hépatocellulaire optimale. Il a été montré qu’une masse hépatique transplantée inférieure à 1 % du poids corporel du receveur était fréquemment associée à davantage de dysfonctions sévères irréversibles du greffon. Le principe est donc de donner au receveur une masse hépatique suffisante, tout en laissant au donneur ce qu’il faut de foie pour lui épargner une insuffisance hépatique postopératoire. Ainsi, plusieurs types d’hépatectomies peuvent être proposés selon le v

Technique de lobectomie chez un donneur vivant

Les critères de choix du prélèvement dépendent de plusieurs facteurs. Chez un individu normal, le poids du foie représente 2 à 2,5 % du poids corporel ; il est nécessaire de transplanter, chez un receveur donné, une masse hépatique assurer en postopératoire une fonction hépatocellulaire optimale. Il a été montré qu’une masse hépatique transplantée inférieure à 1 % du poids corporel du receveur était fréquemment associée à davantage de e principe est donc de donner au receveur une masse hépatique suffisante, tout en laissant au donneur ce qu’il faut de foie pour lui épargner une insuffisance hépatique postopératoire. Ainsi, plusieurs types d’hépatectomies peuvent être proposés selon le volume total du

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foie du donneur et le poids du receveur, avec pour principe de laisser au moins 40 % de la masse hépatique chez le donneur. Cinq types de prélèvements peuvent être définis de la façon suivante:

• Type I : exérèse des segments II et III emportant la veine sus-hépatique gauche en passant à droite du ligament falciforme (lobectomie gauche)

• Type II : exérèse des segments II, III et une partie du IV sans emporter la veine sus-hépatique médiane (lobectomie gauche élargie à une partie du segment IV)

• Type III : exérèse des segments II, III et IV en emportant la veine sus-hépatique médiane (hépatectomie gauche sans le segment I)

• Type IV : exérèse des segments V, VI, VII et VIII sans la veine sus-hépatique médiane (hépatectomie droite sans la veine sus-sus-hépatique médiane)

• Type V : exérèse des segments V, VI, VII, VIII et une partie du segment IV avec la veine sus-hépatique médiane (hépatectomie droite élargie au segment IV)

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Figure n°21 : Dessin du foie « éclaté » avec ses différents segments et types d’hépatectomies possibles chez le donneur vivant

En pratique, le poids du receveur détermine le plus souvent le type d’hépatectomie :

− moins de 15 kg : type I

− entre 15 et 30 kg : type II

− entre 30 et 50 kg : type III

− et supérieur à 50 kg : type IV ou V

En transplantation adulte, il est donc le plus souvent nécessaire de prélever la partie droite du foie du donneur. Le risque est alors plus important pour celui-ci.

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Figure n° 22 : Lobectomie chez un donneur vivant pour transplantation hépatique

Les techniques d’implantation des greffons chez le receveur sont comparables à celles des greffons cadavériques et sont donc actuellement maîtrisées. La transplantation est orthotopique après ablation du foie natif en conservant la veine cave inférieure. Le greffon sera mis en place par au moins quatre anastomoses (sus-hépatique, portale, artérielle et biliaire).

4.2) Lobectomie par laparoscopie

Exposition : l'abord coelioscopique du foie ne permet son exposition telle

qu'elle est réalisée par laparotomie. Certaines zones du foie sont à l'évidence plus accessibles que d'autres, en particulier les segments les plus antérieurs. Ainsi, actuellement, les indications d'hépatectomie par laparoscopie concernent surtout le foie gauche (segments II, III et IV) et les segments V et VI du foie

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droit. L'installation du malade doit être adaptée au segment à réséquer : décubitus dorsal pour le foie gauche et le segment V, décubitus latéral gauche pour le segment VI. Les trocarts doivent être suffisamment nombreux pour pouvoir utiliser la technologie nécessaire.

Exploration : elle repose essentiellement sur l'échographie per-opératoire

utilisant une sonde spécifique pour la laparoscopique. Comme en chirurgie ouverte, elle permet de localiser précisément la ou les tumeurs et de confirmer le type de résection choisi. De plus, l'échographie permet, si nécessaire, de réaliser des biopsies avec des aiguilles longues adaptées, ou un geste de destruction par radiofréquence. Enfin, l'usage d'un laparoscope ayant un angle de vision de 30° est préconisé dans ce type de chirurgie.

Contrôles vasculaires : davantage encore qu'en chirurgie ouverte, les

clampages vasculaires sont le plus souvent indispensables en laparoscopie. En effet, les possibilités d'aspiration du sang sont plus limitées et la présence d'un pneumopéritoine au CO2 expose au risque théorique d'embolie gazeuse. Actuellement, il est aisé de placer un lac autour du pédicule hépatique permettant de le clamper, y compris de façon intermittente pour limiter les phénomènes d'ischémie-reperfusion. Il est également possible d'isoler le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche et de le clamper en cas de plaie veineuse.

Transection : elle peut faire appel à différents outils technologiques comme

le bistouri harmonique à ultrasons qui coagule et coupe le parenchyme. Il apparaît utile en périphérie du foie mais peut être dangereux dans les zones où se

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situent des vaisseaux plus volumineux, en particulier veineux. Dans ces zones il est nécessaire de disséquer le parenchyme avec un dissecteur à ultrasons qui fait apparaître les vaisseaux qui peuvent être fermés de différentes façons : clips simples ou verrouillables, agrafage automatique simple ou double avec section.

Extériorisation de la pièce : il s'agit d'un point crucial. En effet, la nécessité

de réaliser une coeliotomie de grande taille remettrait complètement en cause l'intérêt de la laparoscopie. Pour les pièces opératoires de petite taille comme les tumorectomies, l'agrandissement d'un orifice de trocart est en règle suffisant. Pour les hépatectomies plus larges comme une lobectomie gauche par exemple, la pièce opératoire peut être extériorisée par une cicatrice existante de Mac Burney par exemple ou par une incision sus-pubienne horizontale dont les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont nettement moindres que celles d'une incision bi-souscostale [17].

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Figure n°23 : TDM abdominale chez un donneur avant et après lobectomie pour transplantation hépatique

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