Aspects médico-légaux
2- TECHNIQUE DE LA CHOLECYSTECTOMIE :
La technique de la cholécystectomie cœlioscopique a évolué au cours de ces dernières années.
Il y a eu une première période d’apprentissage et de prudence qui conduisait l’opérateur à convertir dès qu’une difficulté apparaissait, ou dès que le temps opératoire se prolongeait au-delà des normes admises.
Les accidents à type de clippage du cholédoque, associé ou non à des sections, des avulsions de la voie biliaire principale atteignant souvent la convergence, étaient considérées comme aléatoires dans les années 1990. Actuellement, ils s’apparentent à une maladresse en cas d’absence d’anomalie anatomique biliaire très particulière.
La gravité de ce geste maladroit est amoindrie si la reconnaissance de la lésion était en peropératoire et que la conversion a été entreprise à temps.
Aujourd’hui, les conversions sont devenues plus rares à causes des chirurgiens, qui confondent souvent persévérance et acharnement, ne veulent pas imposer la découverte d’une cicatrice de laparotomie à leurs patients.
La qualité de la prise en charge de la complication est également susceptible d’influencer l’appréciation des experts médico-légaux qui auront tendance à « excuser » le chirurgien dès lors qu’il n’aura pas aggravé l’accident initial par sa prise en charge secondaire.
Au contraire, un accident aléatoire de dissection peut devenir fautif s’il est méconnu, négligé ou mal pris en charge ensuite.
N’oublions pas que sur le plan juridique, le fait de léser un organe initialement non visé par l’acte chirurgical est fautif, sauf preuve contraire d’une variation anatomique imprévisible et indétectable. La proximité des voies biliaires et de la vésicule ne permet pas d’échapper à ce verdict.
Enfin, il faudrait rappeler que la majorité des accidents biliaires est survenue lors d’intervention où, pour des raisons diverses, une radiographie peropératoire n’avait pas été réalisée.
Il faut donc recommander la réalisation systématique de radiographies des voies biliaires (ce qui n’exclut pas le risque de lésion) lors de la cholécystectomie, et ce quelles que soient les probabilités théoriques de ne pas retrouver de lithiase de la voir biliaire principale.
3- COMPLICATIONS [86]:
Lorsque survient la complication et qu’elle est reconnue en peropératoire, plusieurs cas se présentent théoriquement :
Un simple clippage malencontreux de la voie biliaire principale, qui peut être réparé sans conversion, par ablation du clip.
En fait ces accidents ne sont pas, la plupart du temps, connus si leurs suites sont simples car ils ne font habituellement pas l’objet de déclaration.
En revanche, les suites judiciaires ne sont faites que si ces accidents sont de révélation tardive ou si la réparation primitive ou secondaire a donné lieu à quelques inquiétudes, voire à des complications gravissimes ou au décès.
Il est alors frappant de constater que la réactivité des chirurgiens est éminemment variable : certains passent la main très rapidement, et les experts médico-légaux leur en savent généralement gré.
D’autres réinterviennent rapidement :
soit parce qu’ils y sont contraints, devant une complication hémorragique par exemple ou un ictère qui va révéler le clippage (dont l’ablation du clip et le drainage du cholédoque guériront le patient)
soit par principe, sans avoir toujours réalisé les investigations radiologiques préalables.
D’autres enfin confient le traitement de fistules biliaires aux seuls endoscopistes quand cela est encore possible.
Les experts médico-légaux sont sensibles au fait que l’on se soit préoccupé de la complication, que l’on se soit donné les moyens du diagnostic préopératoire ou peropératoire et ne critiquent jamais la décision de transfert du patient vers un centre référent.
Donc chaque fois que les délais le permettent, il faut faire réaliser avant la réintervention éventuelle des opacifications biliaires rétrogrades ou par bili-IRM.
Il faudrait ainsi préciser qu’un aléa peut devenir fautif ou une maladresse être aggravée par une mauvaise gestion de la complication.
Insistons encore, sur l’importance du dialogue entre le chirurgien et le patient qui doit précéder non seulement l’acte chirurgical mais également accompagner les suites difficiles, avec toutes les explications nécessaires sur la complication survenue et la manière de la gérer.
Le respect des règles de la chirurgie biliaire permettent d’éviter sinon de diminuer les risques de plaies opératoires de la VBP ou au moins en diminuer les conséquences.
L’information du patient et de la famille, un dossier impeccable et une prise en charge adapté et non tardive, permettent d’atténuer les conséquences médico-légales.
Ne pas hésiter à céder la main à un confrère plus frais et plus neutre, qu’il soit de la même équipe ou appartenant à une équipe plus spécialisée.
Nous terminons par cette note optimiste de HEPP : « l’interruption traumatique de la VBP qu’il faut chercher à éviter, et le cas échéant à reconnaître à tous prix, peut n’être qu’un sérieux accident de parcours, et non une catastrophe, si l’opérateur garde son sang froid, connaît les ressources dont il dispose et s’efforce d’éviter l’à peu près lors de la réparation » [91].
Résumé
Titre : Stratégie thérapeutique des Traumatismes opératoires de la VBP. Auteur : DEHAYNI Youness
Mots clés : Plaie des voies biliaires, Endoscopie biliaire, Réparation biliaire.
La cholécystectomie est une intervention fréquente et réglée aux suites simples. Cependant, plusieurs complications peuvent survenir dont au premier plan les plaies iatrogènes des voies biliaires. Afin de comprendre et au mieux d'éviter ces complications, il faut en connaître les facteurs de risque, liés au terrain (obésité, hépatopathies, cholécystite) ou au mode opératoire (abord coelioscopique). Le respect de règles techniques simples lors de la cholécystectomie avec réalisation d'une cholangiographie opératoire permet de minimiser le risque biliaire. Il reste que depuis l'avènement de la coelioscopie, la fréquence des plaies biliaires reste plus élevée qu'en laparotomie. Le diagnostic opératoire de plaie biliaire nécessite souvent une conversion. La plaie peut être réparée dans le même temps sachant que si les conditions sont défavorables, il est préférable de drainer et transférer le patient dans un centre expert. Plus souvent, la complication se révèle dans les jours qui suivent la cholécystectomie : fuite biliaire (collection, fistule biliaire, cholépéritoine), obstruction biliaire. Elle peut aussi se révéler plusieurs mois, voire années après la cholécystectomie (sténoses, lithiase intrahépatique). Les outils thérapeutiques sont soit chirurgicaux (réparation biliaire), soit radiologiques (drainage), soit endoscopiques (prothèses) sachant que ces modalités peuvent être associées. Cette étude rapporte 3 cas pris en charge au service de la chirurgie II HMIMV, et à la lumière de nos observations et données de la littérature nous ferons une mise au point sur la stratégie thérapeutique qui dépendra de la présentation clinique et de la nature de la plaie (niveau anatomique, perte de substance, sténose) à explorer par angioscanner, bili-imagerie par résonance magnétique ou endoscopie. Une prise en charge rapide et adaptée, une information précise et honnête et un recours facile aux centres experts améliorent le pronostic pour le patient et minimise les risques de poursuites pour le chirurgien.
Summary
Title: Therapeutic strategy of surgical trauma of the Common bile duct.
Author: DEHAYNI Youness
Keywords: Wound biliary, biliary endoscopy, biliary repair.
The cholécystectomy is a frequent and settled intervention.
However, as a simple consequences that come out of this ,several complications can arise ,in the foreground, the iatrogenic wounds of the biliary tracts. To understand and avoid as insofar as possible these complications ,we must be aware of the risk factors they generate, be it linked to the specifities ( obesity ,hépathopathies ,cholécystits) or associated with procedures (laparoscopy).Complying with technical and simple rules during the cholécystectomy with an operating cholangiography allows to minimize the biliary risk .it still remains that since the succession of the coelioscopy ;the frequence of the biliary wounds remains higher than laparotomy case.
The operative diagnostic ob biliary wounds often requires a conversion. The wound can be repaired at the same time knowing that if the conditions are unfavorable, it’s better to drain and to transfer the patient in expert’s center .More often ,the complication reveales in the coming days that follow the cholécystectomy :biliary leak (collection ,a biliary fistula), biliary obstruction .It can also show itself several months, even years after the cholécystectomy (stenoses ,lithiasis intrahepatic). Therapeutic tools are either surgical ( biliary repair ) ,radiologics(drainage), or endoscopic (prostheses) knowing that these framework can be associated to each other .This study brings back 3 cases taken care in the surgery service of II HMIMV , and in the light of our observations and data of the literature, we shall provide and update on the therapeutic strategy that will depend on the clinical display and on the nature of the wound (anatomical level ;loss of substance ; stenosis ) to be explored by angioscanner, bili-imaging by magnetic echo or endoscopy, a fast and adapted coverage, a precise and reliable information
,an easy resort to the expert centers ,improve the forecast for the patient and minimize the risks of the surgeon.
ﺺﺨﻠﻣ
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