Anastomose biliodigestive :

Elle peut se faire sur un ou plusieurs canaux. C’est la seule solution en cas de perte de substance ou si la convergence est atteinte. Elle est délicate à faire, car en général sur voie(s) biliaire(s) fine(s).

Figure 21 : Montrant les différentes étapes de réparation précoce par anastomose biliodigestive (A à C).

Si la plaie est déchiquetée ou contuse, il faut la régulariser jusqu’à porter en tissu sain pour diminuer le risque de fistule et de sténose.

Les dérivations biliaires internes par anastomose bilio-digestive permettent de rétablir un flux biliaire continu en court-circuitant le sphincter d’Oddi.

Dans notre observation n°2 la patiente a bénéficié d’une anastomose hépatico-duodénale compliquée d’une sténose de l’anastomose, avec réparation par une nouvelle dérivation hépatico-jéjunale.

A noter aussi que dans notre observation n°1 cette anastomose a été réalisée secondairement après la mise en place d’un drain de Kehr pendant 3 mois.

C’est une méthode qui a fait l’objet d’un long mûrissement, plusieurs vecteurs existent mais il s’avère que l’anse jéjunale en Y est la technique de

4.1) Les anastomoses bilio-gastriques :

Présentent un grand risque de reflux gastrique très irritant. Elles sont exceptionnellement utilisées.

4.2) Les anastomoses cholédoco ou hépatico-duodénales :

Elles sont rarement utilisées, en raison du risque de lâchage non négligeable et de reflux qui est souvent un facteur de stase et d’accidents infectieux.

4.3) Les anastomoses bilio-jéjunales :

Le jéjunum est particulièrement plastique avec péristaltisme favorable s’il est correctement exploité.

Le premier temps de l’intervention est la découverte du moignon biliaire proximal qui est de difficulté variable selon qu’il s’agisse d’une réparation immédiate, différée ou itérative.

Parfois, c’est la découverte d’un fil ou d’un noyau fibreux qui mène au canal biliaire.

Le siège de la sténose et de la morphologie de la région opératoire vont orienter vers l’une des différentes techniques d’anastomose :

4.3.1) L’hépatico-jéjunostomie :

Pour les lésions pédiculaires, la dissection plus ou moins aisée du pédicule hépatique conduit au canal hépatique qui est ouvert et la poursuite de la dissection sur quelques centimètres suffit à présenter une muqueuse saine.

4.3.2) La cholangio-jéjunostomie sur le canal hépatique gauche :

Elle est employée pour la première fois pas HEPP et COUINAUD

Pour les lésions plus haut situées, pour les lésions atteignant la convergence, la simple dissection du pédicule hépatique ne suffit plus, il est nécessaire de pratiquer un décollement de la plaque hiliaire pour aborder la partie haute de la convergence et surtout le canal gauche qui offre le plus souvent une longueur satisfaisante à la confection d’une anastomose de bon calibre.

Ce décollement de la plaque hiliaire est obtenu par l’incision de la capsule de Glisson au bord postérieur du lobe carré dans certains cas, pour agrandir la bouche d’anastomose, on peut élargir l’incision biliaire sur la branche droite sur ½ ou 1 cm, on obtiendra alors une bouche en V asymétrique exposant l’éperon de la convergence. L’anastomose avec l’anse jéjunale se fait en latéro-latérale.

4.3.3) La cholangio-jéjunostomie trans-hépatique passant par la grande scissure de Champeau et Pineau :

Pour mieux améliorer d’avantage la voie d’abord hilaire, il est possible de sectionner le pont de parenchyme hépatique entre le ligament rond et le hile. Cet artifice donne accès à la totalité du canal gauche depuis le hile jusqu’au voisinage de sa bifurcation en canaux des segments II et III.

Cette voie d’abord relativement peu mutilante est sans doute plus aisée que la réalisation d’une anastomose intra hépatique.

a) Ligature simple d’un canal lésé :

Si cette option est logique lorsque le canal draine un territoire restreint (canal du lit vésiculaire), elle est plus inquiétante quand il s’agit d’un canal postéro-inférieur ou pire d’une voie droite.

Le risque est l’infection, génératrice de lithiase dans le territoire concerné. Un milieu septique initial (cholécystite) contre-indique donc ce choix.

Le principe de la ligature est de provoquer une dilatation en amont dans le but, soit d’atrophier le territoire correspondant, soit de provoquer une dilatation, ce qui facilite une anastomose biliodigestive ultérieure.

b) Drainage externe par une lame sous-hépatique :

Rappelons que c’est parfois la meilleure solution si la plaie est complexe avec des phénomènes ischémiques, ou si le milieu est septique très inflammatoire.

La mise en place d’un ou de deux drains dans les voies biliaires sectionnées est recommandée.

B/ Moyens non chirurgicales :

I/ Endoscopie rétrograde avec dilatation et/ou mise en place d’une prothèse:

Le développement et l’amélioration des techniques d’endoscopie biliaire interventionnelle (en termes de matériel et d’expertise) ont permis d’élargir les indications de cette approche.

Endoscopie rétrograde doit être discutée en première intention, parfois en association ou encore en alternative à la chirurgie.

Le cathétérisme rétrograde permet de faire un diagnostic topographique et de classer la plaie : fuite, sténose, ligature, canal exclu...

Les procédés thérapeutiques comportent des sphinctérotomies plus ou moins associées à des dilatations au ballonnet, des mises en place de prothèses en plastique temporaires.

Les fuiteslatérales et les sténoses sont les principales indications.

En cas de sténoses, il est recommandé de laisser la prothèse longtemps (jusqu’à 14 mois en moyenne), en la changeant systématiquement tous les 3 mois, et sans hésiter à en placer plusieurs pour maintenir l’effet de dilatation [79-82].

Il faut faire comprendre et prévenir le patient que ce traitement endoscopique nécessite plusieurs procédures sur plusieurs mois.

II/ Radiographie interventionnelle :

Les progrès en radiologie interventionnelle ont permis d’ajouter cette technique dans l’arsenal thérapeutique.

La cholangiographie transhépatique percutanée est particulièrement intéressante en cas de ligature de la voie biliaire principale, de sténose non franchissable en endoscopie, de plaie complexe hilaire haute ou encore d’échec de l’endoscopie [83].

Elle permet, en cas de sténose franchissable, de passer des guides, de dilater, de mettre en place un ou plusieurs drainages externes.

Comme pour l’endoscopie, cette technique peut être associée à la chirurgie (en attente de la réparation), à l’endoscopie (technique du rendez-vous), ou exclusive (dilatation, prothèse).

INDICATIONS :

La stratégie thérapeutique à suivre devant un traumatisme de la voie biliaire principale diffère en fonction du moment de diagnostic de la plaie.

Il existe trois types de stratégies thérapeutiques :

 Traitement des plaies reconnues en peropératoire ;  Traitement des plaies de diagnostic précoce ;  Traitement des plaies de diagnostic tardif.

I/ Traitement des plaies reconnues en peropératoire :

Le traitement des plaies reconnues en peropératoire nécessite la connaissance de la classification suivante :

• Type A : ligature simple du canal cystique, soigneuse et non sténosante ou mise en place d’un petit drain transcystique selon l’état du canal cystique.

• Type B : selon la taille de la plaie, son sens (transversal ou longitudinal), l’état des berges nécessitant ou non une recoupe, on choisit une suture latérale protégée par un drain de Kehr, une anastomose terminoterminale ou une anastomose biliodigestive.

• Type C : si c’est ici un clip qui a mordu sur la voie biliaire principale de façon plus ou moins complète, il faut le retirer, inspecter la voie biliaire et ne pas sous-estimer l’ischémie pariétale qu’a entraînée le clip : on peut soit lever simplement l’obstacle, soit être amené à faire comme dans le type B.

• Type D : la transsection nécessite le plus souvent une anastomose biliodigestive, car l’anastomose terminoterminale est rarement possible. En cas de transsection avec perte de substance, de dilacération remontant au hile,

drainage externe est le choix le plus prudent avec transfert immédiat en milieu spécialisé [84]. L’attente permet alors de laisser évoluer les choses, la nécrose se délimiter, la fibrose s’installer ; le tissu sain est plus facilement reconnaissable après ce délai et le résultat de la réparation d’autant plus pérenne [85].

II/ Traitement des plaies de diagnostic précoce :

La rapidité de la prise en charge est ici un élément pronostique fondamental; c’est également, en cas de procès, un élément de poids dans la discussion.

A ce stade, la stratégie thérapeutique dépend de l’impact du tableau clinique.

Il existe donc deux grands tableaux cliniques :

• les fuites biliaires, extériorisées ou non (bilome, cholépéritoine)

• l’obstruction biliaire marquée par un ictère ± des épisodes angiocholitiques.

Les fuites biliaires (extériorisées ou non) et le sepsis (biliome) sont de diagnostic précoce (première semaine postopératoire) alors que les tableaux ictériques ou angiocholitiques sont vus plus tardivement (après la première semaine).

Le délai moyen de présentation varie considérablement en fonction des séries, de 1 à 10 jours, jusqu’à 4 semaines.

Le tableau clinique va décider du caractère d’urgence de la situation et de l’opportunité, de la nature et du délai des examens complémentaires :

urgence chirurgicale : la toilette et le drainage sont les gestes de base. Le choix entre une reprise cœlioscopique et une laparotomie dépend du chirurgien, du morphotype du patient et du délai de reprise. Le cholépéritoine infiltre les tissus, et la réparation avec suture est en général déconseillée dans ce milieu plus ou moins septique et toujours inflammatoire ;

• le biliome est une collection de bile dont l’expression est variable : douleur isolée, fébricule, cholestase. L’échographie montre la collection, la ponction confirme qu’il s’agit de bile. Un drainage percutané est le geste à faire en urgence, pour le reste, on a un peu de temps ;

• une issue de bile par le drainage signe l’existence d’une plaie, on en évalue le débit, ce qui au début ne permet d’ailleurs pas de préjuger de sa gravité;

• un tableau de cholestase qui s’aggrave correspond à une ligature ou un clippage inopportun. L’ictère apparaît rapidement lorsque l’interruption concerne la voie biliaire principale. En l’absence de sepsis, on peut prendre le temps de programmer les examens complémentaires (endoscopies, IRM), mais en cas d’angiocholite, les décisions doivent être prises en urgence avec mise immédiate sous antibiothérapie et le drainage s’impose en urgence quelle que soit la voie choisie.