3. INVESTIGATIONS
3.5. TDM à faible dose d’irradiation dans le diagnostic de diverticulite aiguë du colon
3.5.1. Introduction
Le diagnostic de la diverticulite aiguë du colon est le plus souvent basé sur
l'anamnèse et l'examen physique. Cependant, la grande variété des symptômes et
des signes cliniques rend cette approche insuffisante, le taux de diagnostics erronés
atteignant 34% [94-97]. En conséquence, chez les patients suspects de diverticulite
aiguë du colon, la TDM est devenue la première méthode d'imagerie, tant pour le
diagnostic que pour l'appréciation de la gravité et de la réponse au traitement [97].
De plus, la TDM permet de poser des diagnostics alternatifs ou additionnels [97-
101]. Cependant, cette technique expose les patients à des doses trois à cinq fois
supérieures à celles des autres examens radiographiques [101, 102]. Or, les patients
porteurs de cette maladie peuvent être jeunes et ont un important risque de récidive,
les exposant à des examens répétés.
3.6. Comme l'appendicite aiguë, la diverticulite aiguë est une situation de bas contraste
entre les structures adjacentes. L'expérience en TDM à faible dose dans le
diagnostic de lithiase urétérale a montré qu'elle pouvait être une technique
appropriée à démontrer la diverticulite comme diagnostic alternatif chez les
patients suspects de colique néphrétique [24]. Le but de cette étude [92] a donc été
de comparer les sensibilité et les spécificité de la TDM à faible dose et à dose
standard d'irradiation chez les patients suspects de diverticulite aiguë du colon.
3.6.1. Matériels et Méthodes
De février à août 2002, 110 patients consécutifs (40 hommes et 70 femmes),
suspects de diverticulite aiguë du colon, qui se sont présentés au service des urgence
pour des douleurs aiguës ou subaiguës de la fosse iüaque gauche ressenties depuis
moins de deux semaines ont été adressés à l'unité de TDM et ont été inclus. Leur
âge moyen était de 57 ans ±15 ans (écart: 30-82 ans), leur IMG moyen était de 27,2
± 5 Kg/m^ (écart: 17,6 — 39.1 Kg/m^. L'étude a été approuvée par le comité local
d'éthique.
TDM
Les examens TDM ont été obtenus sur un tomodensitomètre multicoupe à quatre
canaux de détecteurs (Somatom Volume Zoom, Siemens Medical Systems,
Forchheim, Allemagne). Une radiographie digitale de repérage de 51 cm a d'abord
été acquise à 120 KV et 35 mA. Ensuite, une première acquisition hélicoïdale a été
obtenue sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé, depuis le sommet
des coupoles diaphragmatiques jusqu'à la symphyse pubienne, avec une collimation
de 4 X 2,5 mm, 120 KV et 30 mAs effectifs tels que définis par Manesh et coU.
comme la charge divisée par le pas [21], le pas étant défini par Silverman et coll.
comme le rapport de la translation de la table au cours de la rotation de 360 degrés
par l'épaisseur du faisceau de rayons X [22], Une seconde acquisition hélicoïdale
était alors obtenue sur la même zone, associée à une injection intraveineuse de 120
ml de produit de contraste iodé à la concentration de 35 mg% (lobitridol — Xenetix
350®, 350mg%, Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), à un débit de 2 ml/s et après
un délai d'acquisition de 70 secondes après de début de l'injection. Pour cette
acquisition, la collimation était de 4 x 2,5 mm de, la tension de 120 KV et la charge
de 120 mAs effectifs. Une modulation automatique du courant au tube radiogène
était appliquée aux deux acquisitions hélicoïdales (Gare Dose®, Siemens Medical
Systems, Forchheim, Allemagne).
Les images natives avaient 3 mm d'épaisseur et étaient espacées de 2 mm. A partir
de ces images, des reconstructions multiplanaires de 5 mm d'épaisseur étaient
générées tous les 5 mm, dans les plans axial et frontal oblique parallèle à la paroi
abdominale antérieure repérée sur les images sagittale; l'augmentation de l'épaisseur
étant associée à un bruit moins apparent.
Dose d'irradiation
La dose effective a été calculée à l'aide du programme CT-Expo développé par le
Dr G. Stamm, (Ecole de Médecine, Université de Hanovre, Allemagne). Ce
programme ne requière pas de mesure directe sur patients ou sur fantôme. Les
paramètres de la TDM, le sexe du patient, la zone investiguée telle que représentée
par un graphique représentant le modèle de Monte Carlo sont introduits dans le
programme. Les valeurs des charges utilisées pour ce calcul étaient les valeurs
moyennes après la modulation automatique du courant sachant que cette
modulation était indépendante du sexe, de l'âge et de l'IMC [104]. Le programme
calculait la dose effective sur base des données de simulations réalisées par Nagel et
coU. [84] et des facteurs de conversion calculés par Zankl et coll. [85, 86]. Les doses
effectives calculées sont exprimées selon la norme IRCP60 [8].
Dectures
Les images axiales natives et multiplanaires, axiales et frontales, étaient gravées sur
disques compacts et lues sur une console de lecture munie d'un écran de haute
résolution (Wizard®, Siemens Medical Systems, Eorchheim, Allemagne), à l'aide
d'une carte de visualisation autorisant le défilement en mode cinéma. Ces images
ont été lues indépendamment par quatre lecteurs: un radiologue avec une
ont été lues deux fois au cours de deux sessions séparées d'au moins deux semaines.
A chaque session, les dossiers ont été présentés dans le même ordre afin que le délai
entre deux sessions soit constant pour tous les patients. Un mois après la fin des
sessions des images à faible dose, une session de lecture des TDM à dose standard a
été organisée, à nouveau dans le même ordre de présentation des images à la lecture.
A chaque session, les lecteurs étaient invités à noter la présence ou l'absence de
diverticules coliques, à évaluer l'épaississement éventuel de la paroi colique par
comparaison avec les segments coliques adjacents, à évaluer la présence ou non
d'une infiltration de la graisse péricolique et celle d'une collection abcédée, aérique
ou liquidienne, péritonéale ou rétropéritonéale. Ils devaient aussi donner un
diagnostic final de diverticulite (présente ou absente) ou suggérer un éventuel
diagnostic alternatif S'ils proposaient un diagnostic de diverticulite, les lecteurs en
évaluaient la gravité selon Horton et coll. [104] et Ambrosetti et coU. [105]: la
diverticulite de bas grade est caractérisée par une infiltration de la graisse péricolique
et un épaississement de la paroi du colon; la diverticulite de haut grade est
caractérisée par les mêmes anomalies auxquelles s'ajoutent un abcès, une collection
gazeuse péritonéale ou rétropéritonéale, et/ou une fistule vers un autre organe [104,
105]. Un exemple de diverticulite compliquée par une collection aérique
rétropéritonéale est illustré dans la Figure 15.
Diagnostic définitif
Un groupe de trois experts qui n'avaient pas participé à la lecture des images à faible
dose (deux radiologues et un gastroentérologue) a collecté les données du dossier
médical et a établi le diagnostic définitif par consensus, soit de diverticulite soit
d'une pathologie alternative en interprétant les examens TDM à dose standard
obtenus après injection intraveineuse de produit de contraste iodé et les données du
dossier médical. En cas de diverticulite, ce groupe en gradait la sévérité.
Les données disponibles dans les dossiers médicaux concernaient la coloscopie
(n=55), le rapport de l'intervention chirurgicale (n=19), l'anatomopathologie (n=74)
et le dosage de la CRP dont la limite supérieure de la normale était fixée à
0,5mg/100 ml (n=89). La CRP < 0,5mg/100 ml associée à la rémission spontanée
des douleurs sans traitement antibiotique excluait le diagnostic de diverticulite aiguë.
Analyses statistiques
Les concordances intra- et interlecteurs pour les données discrètes ont été
investiguées avec le test du Kappa. L'intervalle de confiance à 95% a été calculé,
l'hypothèse nulle entre lecteurs a été testée et les valeurs de P ont été calculées [36,
71, 72, 90]. Une valeur de K inférieure à 0,20 indiquait une concordance faible, une
valeur de 0,21 à 0,40 un concordance modérée, une valeur de 0,41 à 0,60 une
concordance moyenne, une valeur de 0,61 à 0,80 une bonne concordance et une
Les sensibilité et spécificité de chaque signe de diverticulite aiguë, du diagnostic final
de diverticulite, des diagnostics alternatifs et de la sévérité ont été calculées pour
chaque lecteur, chaque session de lecture des examens réalisés à faible dose, et la
première session de lecture des examens réalisés à dose standard. Les sensibilités et
les spécificités à chaque dose ont été comparées par le test exact de Pearson.
Des régressions logistiques ont modélisé la probabilité de la diverticulite aiguë en
fonction des signes suivants: présence de diverticules, épaississement pariétal
colique, infiltration de la graisse péricohque et abcès. Ces régressions ont été
réalisées avec les données de la première lecture des examens réalisés à faible dose
et pour la lecture à dose standard des deux lecteurs les plus performants. Pour
chacune des quatre régressions, une méthode "pas à pas" a été utilisée pour
déterminer le ou les signes les plus prédictifs de diverticulite.
Le seuil de signification statistique des tests a été fixé à 0,05. Les analyses
statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS pour Windows (version 11,0,
SPSS, Chicago, IL) et StatXact (version 5.0.3, Citel Software Corporation,
Cambridge, MA).
3.6.2. Résultats
Diagnostic définitif
Trente-neuf patients (18 hommes et 21 femmes) ont été classés comme ayant
définitivement une diverticulite aiguë du colon. Tous ces patients avaient une CRP
anormalement élevée qui revint à la normale après le traitement. Trente sept
patients ont subi une coloscopie qui s'est révélée positive pour le diagnostic de
diverticulite aiguë et 14 ont été opérés, la diverticulite aiguë ayant été confirmée par
l'examen anatomopathologique de la pièce de résection colique. Parmi les trente-
neuf diverticuHtes aiguës, 22 ont été considérées de bas grade et 17 de haut grade.
Parmi celles-ci, 14 ont été compliquées d'un abcès et trois dune collection gazeuse
en péritoine libre ou en rétropéritoine. Aucun patient n'a eu de fistule vers un
organe voisin.
Soixante et onze patients (23 hommes et 48 femmes) ont été classés comme n'ayant
définitivement pas de diverticulite aiguë. Quarante neuf avaient une CRP normale et
ont vu leur douleur disparaître sans traitement antibiotique. Parmi les 71 patients
ayant une diverticulite aiguë, la coloscopie s'est révélée normale chez huit d'entre
maladies intestinales inflammatoires, de deux volvulus du colon sigmoïde, de deux
occlusions de l'intestin grêle, de deux ischémies coliques, de deux hématomes de la
paroi abdominale chez des patients traités par anticoagulants et d'une pancréatite
aiguë caudale.
Concordances intra- et interlecteurs
Les fréquences de chaque signe, du diagnostic final de diverticulite, de l'éventuel
diagnostic alternatif et la sévérité de la diverticulite sont listées à la Table 16.
Les concordances intra- et interlecteurs pour chaque signe, pour le diagnostic final
de diverticulite, pour les diagnostics alternatifs et pour la sévérité sont représentées
aux Figures 16, 17 et 18. Les concordances interlecteurs pour le diagnostic final de
diverticulite étaient excellentes entre les radiologues et bonnes entre chacun des
radiologues et le gastroentérologue.
Performance diagnostique
La sensibilité et la spécificité de chaque signe, du diagnostic final de diverticulite et
des diagnostics alternatifs et de la sévérité de la diverticulite aiguë ont été calculées
pour chaque lecteur, chaque session de lecture à faible dose et chaque dose. Ces
sensibilités et spécificités sont détaillées aux Tables 17 et 18. Les comparaisons
entre les lecteurs, entre les doses et entre les sessions de lecture à faible dose sont
résumées dans ces tables. Parmi les signes pour lesquels des différences ont été
mises en évidence, nous avons recherché des différences entre doses, entre lecteurs
et entre sessions de lecture.
Entre les doses, aucune différence significative n'a été mise en évidence en termes
de sensibilité (P compris entre 0,081 et 1,000) et de spécificité (P compris entre
0,326 et 1,000), sauf en ce qui concerne l'épaississement de la paroi colique qui était
plus spécifique à faible dose qu'à dose standard pour le lecteur 3 (P = 0,025).
Les comparaisons des sensibilités et des spécificités entre les lecteurs, à dose
standard et à faible dose sont résumées à la Table 19. Entre les sessions de lectures à
faible dose, aucune différence significative de sensibilité (P compris entre 0,125 et
1,000) ni de spécificité (P compris entre 0,292 et 1,000) n'a été mise en évidence,
quel que soit le lecteur et les signes considérés, sauf l'épaississement de la paroi
colique par le lecteur 3 (P = 0,025 et 0,002, respectivement pour la sensibilité et
pour la spécificité).
Les régressions logistiques appliquées aux résultats des deux lecteurs les plus
performants à savoir les lecteurs 2 et 3 ont montré que, quelle que soit la dose, les
signes les plus prédictifs de diverticulite aiguë étaient l'infiltration de la graisse
péricoüque (P < 0,001) suivie de la présence de diverticules (P < 0,001).
Deux des quatre lecteurs (les lecteurs 2 et 3) ont diagnostiqué correctement toutes
les diverticulites aiguës, tant à faible dose qu'à dose standard. Parmi les 39 patients
porteurs d'une diverticulite, le nombre de patients mal classés quant à ce diagnostic
par le lecteur 1 était significativement plus élevé que le nombre de patients mal
classé par le lecteur 2 (P = 0,025) et par le lecteur 3 (P = 0,025) à 30 mAs mais non
à 120 mAs (P = 0,067).
Parmi les 71 patients qui n'avaient définitivement pas de diverticulite aiguë, le
nombre de patients mal classés quant à ce diagnostic était significativement plus
grand à dose standard pour le lecteur 4 par rapport au lecteur 2 mais ce nombre
n'était pas significativement différent à faible dose (P = 0,096). Pour chaque lecteur
considéré séparément, il n'y avait pas de différence statistiquement significative
quant à ce diagnostic entre les doses (P compris entre 0,481 et 1,000).
Patients mal classés par rapport aux diagnostics alternatifs définitifs
Les fréquences de chaque diagnostic alternatif tel que proposé par chaque lecteur et
à chaque dose sont listées à la Table 20. Les diagnostics alternatifs sont listés à la
Table 21. Parmi les patients avec un diagnostic alternatif définitif, le nombre de mal
classés quant à ce diagnostic était significativement différent entre les lecteurs 1 et 4
(P = 0,021). Parmi les patients sans diagnostic alternatif, il n'y avait pas de différence
significative entre les lecteurs, quelle que soit la dose (P = 1,000). Pour chaque
lecteur considéré séparément, aucune différence entre les doses n'a pu être mise en
évidence (P compris entre de 0,830 et 1,000).
Dose d'irradiation
En moyenne, la hauteur de la région investiguée était de 38 cm chez les hommes et
de 33 cm chez les femmes. A 30 mAs, la dose effective était 1,2 mSv chez les
hommes et 1,6 mSv chez les femmes.
3.7. Modulation automatique du courant au tube radiogène au cours de
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