INTRODUCTION ... 1 MATÉRIEL ET MÉTHODE ... 4
I. TYPE DE L’ETUDE ... 5 II. POPULATION CIBLE ... 5 1. Critères d’inclusion ... 5 2. Critères d’exclusion ... 6 III. METHODOLOGIE ... 7 1. Recueil des données ... 7 2. Recherche bibliographique ... 7 3. Analyse statistique ... 7 RÉSULTATS ... 8 I. OBSERVATIONS ... 9 1. Observation N°1 ... 9 2. Observation N°2 ... 13 3. Observation N°3 ... 22 5. Observation N°5 ... 33 II. RECAPITULATIF DES RESULTATS ... 37 A. Age et sexe ... 37 B. Antécédents personnels et médicaux ... 38 C. Symptomatologie Clinique ... 39 D. Paraclinique ... 41 1. Orthopantomogramme ... 41 2. Scanner maxillo-facial ... 42 3. Autres examens paracliniques ... 43 4. Étude anatomopathologique ... 43 5. Examens génétiques ... 43
E. Traitement ... 44 F. Évolution ... 45 DISCUSSION ... 47 1. La Face ... 48 1.1L’os Maxillaire ... 49 1.1.1Situations et rapports ... 49 1.1.2Morphologie générale ... 50 1.1.3Vascularisation et innervation ... 54 1.2La mandibule ... 54 2. La dent ... 57 2.1 Embryologie de la dent ... 57 2.2 Caractéristiques générales ... 59 2.3 Nomenclature des dents ... 60 2.4 Vascularisation et innervation ... 60 II. RAPPELS HISTORIQUES ... 61 1. Généralités ... 63 2. Théorie du double événement ... 64 3.Voie de transduction Patched/Sonic hedgehog ... 65 3.1Acteurs de la voie de transduction PTCH/Sonic Hedgehog ... 66 3.1.1La protéine Sonic Hedgehog (SHH) ... 66 3.1.2 La protéine Patched ou PhenylThioCarbamide ... 69 3.1.3 La protéine Smoothened (SMO), ... 70 3.1.4 La protéine Hip Hedgehog Interacting Protein ... 71 3.2 Fonctionnement de la voie de transduction PTCH/SHH... 72 3.2.1 Transduction du signal... 72 3.2.2 Le complexe intracellulaire :... 73 3.2.3 Interaction ligand HH- Récepteur PTCH ... 74 3.3 Rôle de de la voie de signalisation SHH ... 77 3.4 Types de mutations et localisation ... 77
IV. ÉPIDEMIOLOGIE ... 79 A. Fréquence ... 79 B. Age ... 80 C. Sexe ... 80 D. Répartition géographique ... 81 V. DIAGNOSTIC POSITIF ... 82 A. Clinique ... 82 1. Manifestations maxillo- faciales ... 82 1.1Kératokystes odontogéniques ... 82 1.2Autres manifestations maxillo-faciales ... 88 2. Manifestations cutanées ... 91 2.1 Nævi et mélanomes cutanés ... 91 2.2 Carcinomes basocellulaires ... 94 2.3 Hyperkératoses palmo-plantaires ...100 2.4 Kystes épidermoïdes et kératokystes cutanés ...101 2.5 Autres manifestations dermatologiques ...103 3. Manifestations neurologiques : ...105 3.1 Calcifications des enveloppes du cerveau ...105 3.2 Médulloblastomes ...106 3.3 Autres manifestations neurologiques ...110 4. Manifestations squelettiques ...114 4.1 Anomalies costales ...114 4.2 Anomalies vertébrales ...115 4.3 Anomalies des os des mains et des pieds ...116 5. Manifestations oculaires ...117 5.1 Troubles de la réfraction ...117 5.2 Strabisme ...117 5.3 Myélinisation des fibres nerveuses ...118 5.4 Malformations congénitales ...119 5.5 Anomalies rétiniennes ...120
5.6 Processus tumoraux du globe...120 5.7 Autres anomalies oculaires ...121 6. Autres manifestations viscérales ...121 6.1 Manifestations gynécologiques : Fibromes Ovariens ...121 6.2 Manifestations cardiaques ...127 6.3 Autres manifestations mineures ...131 B. Conclusion Clinique ...132 C. Diagnostic Paraclinique ...133 1. Imagerie Radiologique ...133 1.1Orthopantomogramme ...133 1.2Tomodensitométrie ...134 2. Étude anatomo-pathologique ...138 2.1Histologie des KCOT ...138 2.2Aspect histologique des nævi et des mélanomes ...140 2.3Histologie des carcinomes basocellulaires ...141 3. Examens et conseil génétiques ...142 D. Regroupement syndromique ...144 VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ...147 VII. ASPECTS THERAPEUTIQUES ...149 A. Buts du traitement ...149 B. Moyens thérapeutiques ...150 1. Particularités anesthésiques ...150 2. Moyens chirurgicaux ...153 2.1Chirurgie Tumorale osseuse ...153 2.1.1 Méthodes conservatrices ...153 2.1.2 Énucléation complétée par Cryothérapie ...157 2.1.3 Méthodes radicales ...160 2.2 Chirurgie tumorale cutanée ...163 2.2.1 Généralités ...163 2.2.2 Exérèse classique ...163
2.2.3 Chirurgie micrographique de Mohs ...165 2.3 Chirurgie réparatrice ...167 2.3.1 Chirurgie réparatrice osseuse ...167 2.3.2 Chirurgie réparatrice cutanée ...172 3. Moyens Non chirurgicaux ...174 3.1 Techniques endoscopiques ...174 3.2 Traitement médical ...175 3.3 Autres moyens thérapeutiques ...176 3.3.1 Autres traitements des kystes odontogéniques ...176 3.3.2 Autres traitements des carcinomes basocellulaires ...177 C. Indications ...178 1. Indications des kératokystes odontogéniques ...178 2. Indications des carcinomes basocellulaires ...183 D. Suivi post-opératoire ...184 VIII. ASPECTS EVOLUTIFS ET PRONOSTIQUES ...185 A. Kystes odontogéniques ...185 1. Caractéristiques inhérentes au kyste lui-même ...185 2. Caractéristiques inhérentes au geste opératoire ...185 B. Néoplasies cutanées :...187
CONCLUSION ...188 RÉSUMÉS ...191 ANNEXES ...195 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...201
1
2
La nævomatose basocellulaire ou syndrome de Gorlin-Gotlz est une maladie héréditaire rare définie dans les années 1960, mais elle a été décrite sous d’autres appellations auparavant.
Son caractère syndromique impose la présence de critères majeurs et mineurs pour retenir le diagnostic. Il comprend classiquement l’association de carcinomes basocellulaires, de kératokystes odontogéniques maxillo-mandibulaire et d’anomalies squelettiques.
Cette dysembryoplasie a une expression clinique variable qui comprend également des manifestations neurologiques, ophtalmologiques, gynécologiques et squelettiques, associés à la triade classique.
Ces nombreuses manifestations cliniques apparaissent en général de façon différée dans le temps, ce qui rend le diagnostic souvent tardif et impose un suivi au long cours.
Ce syndrome est dû à une mutation génétique, de transmission autosomique dominante et à pénétrance complète. Elle concerne le gène suppresseur de tumeur PTCH qui est localisé sur le bras long du chromosome 9q22.3.
Ce gène code pour la protéine Patched qui est un récepteur membranaire entrant dans la voie de transduction Patched/Sonic Hedghog (SHH).
Cette voie de signalisation met en jeu plusieurs acteurs : depuis le récepteur membranaire PTCH jusqu’à des facteurs transcriptionnels qui modulent l’activité de gènes impliqués dans les processus de différenciation embryonnaire et prolifération cellulaire.
3
Une mutation du gène PTCH, rencontrée chez les patients atteints du syndrome de Gorlin, entraîne une hyper-activation de SHH à l’origine d’un dérèglement du cycle cellulaire, les prédisposant donc à de nombreuses néoplasies. La mise en évidence de cette mutation grâce à la biologie moléculaire permet de confirmer avec certitude le diagnostic.
La prise en charge de ces patients est multidisciplinaire, vu la variabilité de ses signes et symptômes. Mais le traitement reste essentiellement chirurgical : énucléation des kératokystes odontogéniques, résection des carcinomes basocellulaires, et ablation de fibromes ovariens.
Ce traitement chirurgical est associé à une morbidité importante, il se veut itératif vu le caractère récurent des kystes odontogéniques et des carcinomes basocellulaires. C’est pour cela que de nouveaux traitements médicaux, qui agissent sur le plan moléculaire, et concurrencent les acteurs de la voie de signalisation SHH, ont été développés. Ils permettent de pallier à son hyper-activation, et de réguler le cycle cellulaire.
Le pronostic vital peut être également engagé, du fait du risque de transformation maligne des kératokystes odontogéniques et nævi cutanés.
À la lumière de la littérature et à travers l’étude de cinq observations colligées au Service de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, nous nous sommes fixés pour ce travail les objectifs suivants :
Analyser le profil épidémiologique,
Discuter la démarche diagnostique : clinique et paraclinique,
Déterminer les différentes possibilités thérapeutiques des kystes
odontogéniques,
Déterminer le pronostic et le risque évolutif,
4