Regroupement syndromique :

La complexité et le grand nombre de signes cliniques rencontrés dans la nævomatose basocellulaire rendent son diagnostic difficile. De plus, tous les patients ne présentent pas les mêmes signes. De la même manière qu’au sein d’une même famille, avec transmission de la mutation à la descendance, tous les membres ne présentent pas les mêmes manifestations.

Ainsi, afin de faciliter le diagnostic de cette maladie, ces symptômes ont été regroupés selon leur ordre de fréquence en critères majeurs et mineurs. Il n’est donc pas nécessaire de présenter l’ensemble des manifestations afin de réaliser le diagnostic de nævomatose basocellulaire. La présence de deux critères majeurs ou d’un critère majeur et deux mineurs permettent de retenir le diagnostic.

Les critères majeurs sont ceux qui sont le plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints par le syndrome de Gorlin-Goltz. Il peut exister de légères variations suivant les auteurs, mais 3 critères sont retrouvés dans l’ensemble de la littérature :

- La présence de plusieurs carcinomes basocellulaires chez un même individu

ou d’un seul chez une personne de moins de 30 ans ;

- La présence d’un ou plusieurs kératokystes odontogéniques ;

- L’existence de pits palmo-plantaires.

Certains auteurs préconisent l’adjonction de nouveaux éléments à cette liste. Selon eux certains critères majeurs tels que les CBC ou les KCOT ne sont pas présents dès la naissance, leur âge de survenue se situant plutôt à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, le diagnostic de nævomatose basocellulaire peut être retardé.

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Kimonis propose de classer les anomalies costales parmi les critères majeurs de

la maladie, et ce, pour deux raisons. La 1^ère étant leur importante fréquence (42%)

chez les patients atteints par rapport à la population générale, et la 2^nd étant leur

présence dès la naissance et la facilité de détection de ces anomalies (1).

Selon Garrè, les médulloblastomes devraient également intégrer la liste des critères majeurs, avec les altérations osseuses, ils font partie des signes les plus précoces de la maladie (126).

Mais les critères mineurs ne doivent surtout pas être considérés comme secondaires. Ils font partie intégrante des éléments du diagnostic.

Les critères ont été érigés initialement par Evans dans le « Journal of Medical Genetics » en 1993. Ils ont été modifiés par Kimonis en 1997.

Tableau VII: (52) Critères Diagnostiques de la Nævomatose Basocellulaire selon Kimonis et

al.

Le diagnostic de NBC peut être retenu devant la présence de deux critères majeurs ou d’un critère majeur et deux mineurs.

Critères majeurs

1. Multiples (>2) carcinomes basocellulaire, ou un CBC unique chez un patient âgé de moins de

30ans, ou plus de 10 nævi cutanés.

2. Un kératokyste odontogénique (ou plus) avec preuve histologique. 3. Pits palmo-plantaires (3 ou plus).

4. Calcifications cérébrales.

5. Histoire familiale de nævomatose basocellulaire (parent au 1^er degré).

Critères Mineurs

1. Anomalies squelettiques congénitales : côtes bifides, fusionnées ou manquantes ; vertèbre

fusionnées ou bifides.

2. Macrocéphalie (circonférence occipito-frontale (+)2 dérivations standards), avec présence de

bosses frontales.

3. Fibromes cardiaques ou ovariens. 4. Médulloblastome.

5. Autres malformations congénitales : fentes labiales et/ou palatines, polydactylie, anomalies

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Dans notre série, le diagnostic de nævomatose basocellulaire a été retenu devant la présence de 2 critères majeurs chez tous les patients. Des critères additionnels étaient présents : majeurs (2 critères en plus en moyenne), mais également mineurs (2,2 en moyenne).

Certains auteurs retiennent le diagnostic uniquement sur la base des critères cliniques, même quand la recherche de la mutation est disponible.

Bien que le PTCH ait été identifié comme le gène responsable de la NBC et que les mutations du PTCH puissent confirmer un diagnostic clinique, les tests de génétique moléculaire n'ont pas été en mesure de détecter des mutations chez toutes les personnes affectées (188).

Paradoxalement, aucune étude n'a été en mesure d'évaluer quelle combinaison de critères diagnostiques représente le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité

Pour pallier à ce dilemme, Lo Muzzio proposa en 2008 un protocole, qui peut être employé pour poser le diagnostic de nævomatose basocellulaire chez les patients suspects.

Tableau VIII: Protocole pour le diagnostic du Syndrome de Gorlin (107)

1. Rechercher une histoire familiale de NBC : antécédents médicaux, chirurgicaux et

dentaires compatibles.

2. Pratiquer un examen clinique minutieux : bucco-dentaire, cutané, squelettique,

nerveux, génito-urinaire, cardiovasculaire et respiratoire ; à la recherche des critères cliniques.

3. Étude génétique à la recherche de la mutation du gène PTCH.

4. Étude radiologique : radiographies standards (thorax, crâne, panoramique dentaire,

rachis cervical et thoracique, membres), examens tomodensitométriques (maxillo-facial et cérébral).

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VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Comme dit précédemment, retenir le diagnostic de la nævomatose basocellulaire peut s’avérer être difficile chez certains patients qui présentent quelques manifestations cliniques.

Dans ces cas, se pose la question du diagnostic différentiel. Certains syndromes partagent avec le syndrome des hamartomes baso-cellulaires quelques signes cliniques : macrocéphalie, troubles de développement et malformations faciales.

Parmi cela : le syndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS), le syndrome de Sotos et le syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRSS).

Le BWS a été décrit en 1963 par Beckwith et 1964 par Wiedemann. C’est l’un des syndromes d’excès de croissance congénitale les plus fréquents avec une incidence estimée à 1/13.700 naissances, et il est probablement sous-évalué du fait de la présence de formes modérées.

Le diagnostic est le plus souvent évoqué en post natal devant des signes majeurs (macrosomie, macroglossie, gigantisme) et des signes mineurs (anomalies de l’oreille, nævus de la face, anomalies rénales).

La biologie moléculaire permet de confirmer le diagnostic (en mettant en évidence une dysrégulation chromosomique 11q localisée sur le bras long du chromosome 15) ; mais également de distinguer les individus les plus à risque de développer dans l’enfance des tumeurs (en particulier rénales) (189).

Le syndrome de Sotos est également un syndrome d’excès de croissance avec une incidence à 1/12000 naissances. Il se caractérise par une macrocéphalie, une déficience intellectuelle, et des caractéristiques faciales distinctives (front proéminent, hypertélorisme, palais étroit et haut avec un menton pointu et un visage long). (190)

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Il existe d’autres syndromes rares associés aux carcinomes basocellulaires : notamment le syndrome de Bazex. Celui-ci est caractérisé par de multiples CBC, une hypohidrose avec hypotrichose, et une atrophodermie folliculaire (affection cutanée impliquant la rupture des follicules cutanés). (191)

Plusieurs autres diagnostics peuvent être associés aux manifestations qui constituent le syndrome de Gorlin, seul un examen clinique minutieux, des examens paracliniques dirigés permettrons d’infirmer ou de confirmer le diagnostic.