1.2.2) Morphologie microscopique [16]
D: Têtes aspergillaires
19 souches de Penicillium spp. ont été identifiées.
A B
C D
Figure 32 : Penicillium spp A : Recto : colonies verdâtres et duveteuses ; B : Revers pale ; C : Aspect de pinceau de Penicillium biverticillé ; D : Aspect
10 souches de Scytalidium spp. ont été isolées : deux espèces ont été identifiées : souches isolées Scytalidium dimidiatum 9 Scytalidium hyalinium 1 Scytalidium dimidiatum: A B C
Figure 33: Scytalidium dimidiatum A : Recto : colonies duveteuses noirâtre ; B: Revers ; C : Filaments dématiés et arthrosporés.
5 souches de Fusarium spp. ont été identifiées : Deux principales espèces ont été identifiées : souches isolées Fusarium solani 3 Fusarium oxysporum 2 A B C
Figure 34: Fusarium solani A : Recto : colonies blanchâtres cotonneuses ; B : Revers; C : Macroconidies en fuseau et chlamydospores disposées en courte
4 souches d’Alternaria spp ont été identifiées
A B
C D
Figure 35 : Alternaria spp, A: recto : colonies duveteuses noires marron ; B : Revers ; C : Dictyospores (X40) ; D: Dictyospore (X100).
Dans cette étude on a noté des associations de moisissures dans la même culture, dont certaines d’entre elles sont plus fréquentes telles que :
Aspergillus spp avec Penicillium spp.;
Aspergillus spp avec Cladosporium spp.;
On a noté également la poussée de quelques moisissures à l’actidione: - 2 souches de Scopulariopsis spp.;
- 2 souches de Cladosporium spp. ; - 2 souches d’Aspergillus.spp.
Durant cette étude, plusieurs cultures étaient caractérisées par la coexistence de moisissures et de dermatophytes à la fois, les cas détectés sont résumés dans le tableau suivant :
Dermatophyte associé Nombre de culture
Trichophytpon rubrum 8
Trichophyton mentagrophytes 4
Trichophyton violacium 4
IV. Discussion :
Les moisissures sont des champignons cosmopolites très répandus dans la nature. La plupart des espèces sont des saprophytes de sol et divers végétaux. On les isole souvent à partir des prélèvements cutanées et unguéaux en tant que simples contaminants, par ailleurs certaines espèces se sont révélées de véritables pathogènes.
Les onychomycoses sont des infections fréquentes, en nette augmentation du fait du changement du mode de vie des personnes [25].
Aspergillus spp., Scopulariopsisb spp., Cladosporium spp. et Fusarium spp. sont avec les dermatophytes les champignons les plus fréquemment impliqués dans les onychomycoses à moisissures [25]. Selon May Engish, les moisissures ne sont pas habituellement aptes à lyser une kératine saine contrairement aux dermatophytes. En revanche, elles peuvent dégrader une kératine préalablement altérée, c’est pourquoi elles donnent généralement des onyxis chez les personnes âgées ou ayant une pathologie dermatologique chronique [25]. En effet deux des quatre cas d’onychomycose à moisissures que nous avons isolés ont été diagnostiquées chez des sujets âgés de plus de 60 ans.
Les quatre onychomycoses à moisissures diagnostiquées lors de ce travail étaient toutes détectées au niveau du gros orteil, ce qui concorde avec les résultats d’une étude turque où 67% des onychomycoses à moisissures ont été localisées au niveau de l’ongle du gros orteil [99]. La fréquence d’onychomycoses au niveau des orteils peut être expliquée par le fait que ces mycoses superficielles sont en général favorisées par les concentrations humaines qui assurent le contage et la diffusion des espèces fongiques, et cela par l’interaction conjuguée entre les sols généralement humides et souillés de squames ou de
poils infectés et celle du pouvoir des moisissures de se développer dans des conditions humidifiées et enfermées similaires à celles engendrées par les chaussures serrées et mal aérées. Ainsi, différents travaux ont permis l’isolement des souches kératinophiles à partir des sols infectés (piscines ; mosquées ; hammams) [98].
Dans le même sens une étude marocaine menée à Casablanca sur deux plages largement fréquentées par les estivants avait pour but d’étudier la flore fongique de leur sable a abouti aux résultats suivants : Sur les 120 échantillons de sable prélevés, 56 contenaient au moins une espèce fongique, soit une fréquence d’isolement de 46,6 % ; et au total, 70 souches de champignons ont été isolées des deux plages étudiées réparties de la façon suivante : les dermatophytes (5 souches), les levures (19 souches), Aspergillus spp. (38 souches), Penicillium spp.(13 souches), Cladosporium spp. (2 souches) et Scedosporium spp. (2 souches). Il est important de signaler que Le sable des plages pourrait être aussi à l’origine des mycoses superficielles notamment au retour des vacances d’été [98]
. En outre, Esterre et Agis rapportent que la contamination à partir du sable des plages lors des vacances estivales est fréquente engendrant souvent des mycoses superficielles au retour des vacances
[98]
.
La prévalence d’onychomycoses à moisissures obtenue dans notre étude était de 12.5%, ce taux est très élevé comparé à celui obtenu par une étude rétrospective réalisée par Agoumi entre 1982 et 2003 à l’Hôpital d’Enfants de Rabat à propos des onychomycoses avec une prévalence de 1.53% [97]. En revanche cette prévalence est proche de celle trouvée en Colombie où une étude
prévalence était de 9% [99] et au Brésil, elle était de 4.5% [101]. Nous remarquons, que les résultats différent d’une étude à l’autre, un constat qui est également fait lors des études effectuées à l’échelle européenne où les valeurs mentionnées varient entre 1.6% et 6% [101]. Par ailleurs d’autres études ont estimé que les taux d’onychomycose à moisissures sont de 2% à 12% de l’ensemble des onychomycoses toutes étiologies fongiques confondues [101,102].
Les moisissures que nous avons isolées lors de cette étude prospective sont Fusarium spp.; Cladosporium spp. ; Aspergillus spp. et Exophiala spp. avec une prévalence de 3.12% pour chaque espèce.
D’après les travaux de Zaias et de Rush-Munro, le rôle pathogène de Fusarium dans les lésions unguéales a été mis en évidence pour la première fois [27]. En France, les onyxis à Fusarium sont en pleine émergence et ont détrôné ceux dus à Scopulariopsis qui constituait auparavant le principal agent d’infections unguéales non dermatophytiques. Au Brésil, sept cas d’onychomycose à Fusarium ont été rapportés en 2006 [103]
alors qu’en en 2007, 7.5% des cas d’onychomycose à Fusarium étaient causé par l’espèce Fusarium
oxysporum [104]. En Turquie, ce taux était de 1.63% [99]. Agoumi a révélé un pourcentage d’implication de Fusarium dans 47% d’onychomycoses à moisissures [97]. Aussi, une étude de Vélez et Diaz en Colombie a mis en cause Fusarium spp. dans 40% des infections des ongles de pied à moisissures [105].
Fusarium oxysporum reste la principale espèce responsable d’onyxis [26]. Dans ce travail, nous avons isolé la même espèce de Fusarium. Une étude française a rapporté un cas d’onychomycose à Fusarium solani chez un patient de 75 ans aux antécédents de diabète non insulinodépendant.
Il importe de souligner que le genre Aspergillus est caractérisé par un net pouvoir de colonisation de la kératine [27] et est fréquemment isolé au niveau de l’ongle [27]. Agoumi, a mentionné des cas d’onychomycoses à Aspergillus avec un pourcentage de 12% de l’ensemble des onychomycoses à moisissures [97],
Une étude turque a rapporté un pourcentage de 30.3% d’onychomycose à Aspergillus spp. [99]
A noter que Plusieurs espèces d’Aspergillus peuvent attaquer la kératine de l’ongle et générer l’onyxis [27]
, en effet en Turquie, Aspergillus niger a été impliqué dans 2% des onychomycoses [99]. (à savoir que La même espèce a été isolée au niveau de l’ongle chez une de nos patientes). Dans une autre série,
Aspergillus versicolor a été incriminé dans 12 cas d’onychomycosess soit 5.8%
[106]
. Une étude prospective belge sur les onychomycoses ayant porté chez les psoriasiques a révélé deux cas d’onyxis à Aspergillus sydowii avec un pourcentage de 5.17% soit 2/35 cas d’onychomycose et 2/3 d’onychomycose à moisissures [107]. Il y a lieu de signaler qu’un cas d’onychomycose à Aspergillus
flavus a été également publié, il s’agit d’une femme de 60 ans ayant présenté
une onychomycose chronique associée à une déformation profonde des ongles de son pied lesquels avaient pris une teinte brunâtre [108].
L’onyxis à Exophiala spp. est très rarement rapporté dans la littérature. Certaines espèces sont plutôt responsables de mycoses sous-cutanées et profondes. Deux espèces sont les plus rencontrées en pathologie humaine à savoir Exophiala wernedui et Exophiala jeanselmei. En France, des auteurs ont publié un cas d’onyxis chez un homme immunodéprimé âgé de 60 ans ayant subi une transplantation rénale. Ce dernier a présenté une hyperkératose et une
L’examen direct était positif et Exophiala jeanselmei a été isolé sur des cultures répétées [109]. Lors de ce travail prospectif que nous avons mis au point au laboratoire, nous avons eu la chance de tomber sur ce rare champignon qui reste très particulier. Il s’agit d’un champignon filamenteux et dématié mais qui passe obligatoirement par une phase levure de couleur noirâtre très attirante. Pour l’étude de l’espèce responsable nous avons du le repiquer sur des milieux spéciaux (milieu Malt à 2% et milieu PDA) pour le faire passer au stade filamenteux. Le stade levure apparaît en 5 à 8 jours, caractérisé par la pousse des colonies rappelant celles de Candida mais de couleur noire alors que le stade filamenteux se fait en 3 semaines, les colonies qui étaient molles et brillantes se transforment en colonies mates, poudreuses et noirâtres. L’identification de l’espèce se fait au stade filamenteux. Exophiala jeanselmei a été isolé sur tous les tubes (sauf sur le milieu additionné de cyclohéximide) et sur des cultures répétées. Rappelons aussi que notre patiente était immunocompétente.
Les cas d’onychomycose à Cladosporium spp. sont rarement mentionnés à travers la littérature. Un cas a été révélé par l’étude turque précédemment décrite soit 0.27% d’onychomycose [99]
. En Inde une étude portée sur l’onychomycose chez des patients infectés par VIH a rapporté un cas d’onyxis à Cladosporium spp. soit 5,26% d’onychomycoses à moisissures [110]. S’agissant de notre travail, nous avons isolé Cladosporium carrionii comme agent responsable d’onyxis à moisissures chez un de nos quatre cas.
Concernant les champignons que nous avons isolés et que nous avons considéré comme étant des contaminants de cultures (examen direct négatif et cultures faites de moisissures sans champignon potentiellement pathogène, dermatophytes et/ou levures ou examen direct positif avec en cultures des
champignons potentiellement pathogènes associés à des moisissures ou examen direct positif avec absence de champignons potentiellement pathogènes et présence de moisissures en souches non pures), Aspergillus spp. était le contaminant qui surgissait le plus souvent suivi de loin de Penicillium spp., Cladosporium spp. et Scytalidium spp. Cette fréquence de contamination des cultures est due à la présence des spores de ces moisissures en quantité importante dans l’environnement et notamment dans l’air ambiant et donc facilement véhiculées. Les différentes enquêtes aéromycologiques révèlent que les spores aspergillaires se situent au 4eme rang des spores fongiques de l’air (après les spores d’Alternaria, de Cladosporium et de Pénicillium). Ces spores contaminent les milieux de cultures sauf ceux additionnés d’actidione et aussi, elles sont facilement inhalées. La taille des spores et leur thermotolérance favorisent à la fois la contamination et la propagation des pathologies respiratoires à moisissures infectieuses ou allergiques [14]. La contamination de
l’air est variable selon que l’on se trouve à l’intérieur ou à l’extérieur d’un bâtiment, selon le climat, les saisons, l’environnement et les mouvements d’air.
En effet,la concentration moyenne atmosphérique peut augmenter brusquement
du fait des turbulences d’air occasionnées par des travaux de construction. En Belgique une étude menée sur les moisissures atmosphériques a rapporté les résultats suivants : le genre Aspergillus (22.5%) avec une prédominance d’Aspergillus niger (35%), les mycéliums stériles (20%), le genre Curvularia (9.3%) avec une prédominance de Curvularia lunata, le genre Penicillium (8.8%), Fusarium spp. (7%) alors que pour le genre Alternaria, il n’a été décelé qu’en quantité très faible sachant que ce dernier reste parmi les moisissures atmosphériques les plus isolées [114]. En revanche, une étude française réalisée
l’air atmosphériques n’a retenu qu’Alternaria spp. et Cladosporium spp. comme champignons atmosphériques, avec toutefois une concentration en Cladosporium dix fois plus élevée par rapport à celle d’Alternaria [113]
.
Il ressort des résultats de notre étude que des moisissures contaminantes des cultures comme Aureobasidium spp., Scopulariopsis spp., Chrysosporium spp., Cladophialophora spp. ou Mucor spp. se trouvaient à des pourcentages très faibles. Elles sont généralement des champignons telluriques isolés du sol et des végétaux et la présence de leurs spores dans l’air est faible par rapport aux autres moisissures citées plus haut.
Nous avons noté pour certaines cultures la poussée simultanée d’Aspergillus spp. et de Penicillium spp. sur 6 cultures. Cette association trouve son explication dans le fait que les deux moisissures sont fréquemment présentes dans l’air ambiant « moisissures atmosphériques ». Des moisissures telluriques tels que Scytalidium spp. et Fusarium spp. ont le même mode de contamination « moisissure telluriques » et ont été associées sur 3 cultures.
L’air ambiant joue par excellence le double rôle de foyer et de véhicule disséminateur de spores de moisissures, et constitue, ainsi incontestablement un facteur de prédisposition à la contamination des cultures mycologiques, sans pour autant négliger l’effet additionnel néfaste des sols couverts de débris végétaux humidifiés et / ou souillés dans la propagation des spores telluriques.
La contamination des cultures par les moisissures peut influencer sur la qualité des résultats mycologiques car ces agents poussent plus rapidement que les dermatophytes en culture. A l’issue de notre étude nous avons pu identifier quelques espèces présentant une résistance à la cycloheximide : 2 souches de Cladosporium spp., 2 souches d’Aspergillus spp. et 2 souches de Scopulariopsis
spp. Ces données montrent que pour tester la sensibilité d’une souche à l’actidione, le recours sur des cultures en Sabouraud liquide additionné de 0.9% d’actidione reste de mise. Cette modalité de culture en phase liquide demeure la technique de référence.
Le prélèvement mycologique est un acte fondamental et indispensable dans la détermination de l’agent causal d’une lésion, cependant, tout va dépendre de la qualité de ce dernier que se soit l’examen direct ou les cultures.
Conclusion
Plusieurs espèces de moisissures se sont révélées de véritables opportunistes, entraînant des mycoses superficielles représentées surtout par les onyxis voire même des infections fongiques profondes.
Les onychomycoses à moisissures ne sont pas rares, elles surviennent sur des ongles dont la kératine est altérée, ce qui rend la guérison parfois incomplète. Ces onychomycoses des ongles de pieds atteignent surtout les personnes âgées. Elles contribuent à la perte d’autonomie du fait des difficultés à la marche qu’elles provoquent et ne doivent pas être négligées.
Les critères d’implication d’une moisissure en pathologie, sont difficiles à obtenir, et font de l’examen histo-pathologique un atout important. Cet examen devrait être demandé systématiquement, en cas de doute sur l’origine de l’infection, en anatomo-pathologie ou au laboratoire de mycologie.
Le traitement des onychomycoses à moisissures est difficile, car en plus de la mycose, l’ongle présente des séquelles de traumatismes de la matrice, ou une onychopathie sous-jacente. Malgré les antifongiques actuellement plus nombreux et plus efficaces, le traitement reste long et décevant.