SS1 Local chaufferie
Local ballon deau chaude Local transformateurs
SS2 Stockages :
pièces finies en transit
pièces à traiter (brutes) en transit
pièces finies ou brutes à la réception ou à lexpédition
SS3 Station dépuration (STEP)
Circuits des effluents (dilués ou concentrés) Circuits deau
SS4 Laboratoire
Pièce forte
Stockage produits chimiques
SS5 Locaux sociaux
Locaux administratifs
SS6 Chaînes de production zinc et zinc-nickel (automatiques et
semi-automatiques)
SS7 Chaînes de production autres traitements (brunissage,
décapage chimique, polissage, ) Local maintenance
SS8 OPERATEURS
SS9 Environnement interne :
Passerelle Toit
Voies de circulation (intérieures et extérieures au bâtiment) : hommes et engins
SS10 Environnement externe actif (ou non) :
Neige, glace Inondation Centre commercial
Tableau 15 : Exemple de décomposition en sous-systèmes (entreprise B)
Le résultat obtenu dans l'entreprise B montre que le critère fonctionnel est adapté aux entreprises du traitement de surface, par exemple:
- le sous-système 1 remplit les fonctions d'alimentation en fluides de l'usine - le sous-système 3 remplit les fonctions de collecte et d'épuration du fluide "eau" - le sous-système 8 remplit la fonction "homme"
On voit également que non seulement le sous-système regroupe une fonction ou un ensemble de fonctions, mais qu'en plus, le groupe de travail lui associe aussi, intuitivement, un critère d'homogénéité des risques déjà pressentis pour ce sous-système. Cette insertion du type de risque envisagé est apparente dans les sous-systèmes suivant :
- les sous-systèmes 2 et 4 qui tous deux remplissent la fonction de stockage, mais le premier stockant des produits a priori inertes chimiquement, et le deuxième stockant des produits a priori actifs chimiquement. Ces stockages ont donc été différenciés.
- Les sous-systèmes 6 et 7 qui remplissent des fonctions de production, mais où ces fonctions sont beaucoup plus manuelles dans le deuxième. Ils ont donc été différenciés mais, dans le même temps, le "local maintenance" a été rattaché au sous-système 7 puisque bien que ne faisant pas intégralement partie de la fonction de production, ce local met en jeu des opérations du type "manuel".
- Le sous-système 5 où l'administration et les vestiaires ont été rassemblés bien que n'ayant pas de fonctions communes, car ils sont le siège de types de risques où intervient peu le reste des infrastructures de l'usine.
On voit également que les fonctions sont souvent liées à une zone géographique.
2.1.4 Résumé
Dans les tableaux suivants, nous proposons de juxtaposer les points positifs (Tableau 16) de chaque étape, le but qu'il a été permis d'atteindre dans notre expérimentation et les difficultés qui sont apparues alors. Ce même système de tableau "résumé" apparaîtra pour chaque étape. Les entreprises A, B et C sont par définition différentes même si, comme nous l'avons dit dans un chapitre précédent, elles utilisent les mêmes types de procédés et ont une vulnérabilité voisine. Certains des blocages observés n'apparaissent pas forcément dans les trois entreprises. Nous préciserons donc dans les tableaux récapitulatifs (Tableau 17, Tableau 20, Tableau 22, Tableau 25, Tableau 27) où les dysfonctionnements apparus au cours de l'application de l'analyse des risques ont été observés.
Points positifs +
- visualisation de l'ensemble de l'installation
- compréhension par les membres internes et externes des articulations de l'entreprise, des circulations des flux : matériels, hommes, informations
Tableau 16 : Bilan des points positifs de l'étape 1
entreprises
Difficultés, modifications et compléments -
Plus généralement
A B C - besoin d'un groupe ayant une connaissance globale de
l'installation
- besoin de définition des compétences nécessaires dans le groupe
X X X
- groupe de très faible effectif, voire personne unique, pour cette étape
- manque de visualisation de l'objectif par le futur groupe de travail
- manque de disponibilité des opérationnels
X X X
- besoin de référentiel (législatif surtout) - difficulté de visualisation des objectifs au départ X X X - besoin de documentation sur l'entreprise globale, sur
ses matériels, ses produits, ses flux
- besoin de définition des besoins en documentation et des informations à en extraire
X X X
- pas de respect des critères de la systémique pour la décomposition
- pas de correspondance évidente entre les fonctions et les caractéristiques d'un système
- pas de connaissance de la systémique par la PME
X X X
Tableau 17 : synthèse des résultats de l'étape 1
2.1.5 Synthèse
Nous remarquons que les points de blocages listés apparaissent dans les trois entreprises test, même s'ils se manifestent de façon plus ou moins marquée. En effet, dans l'entreprise A, l'effectif étant très réduit, un petit groupe peut posséder une large part de la connaissance de l'entreprise.
On peut aussi noter que les difficultés ne sont pas forcément toutes issues de la méthode d'analyse des risques employée, et que l'amélioration et la modification de celle-ci ne fera pas nécessairement disparaître l'ensemble des points de blocage.
2.2 Etape 2 : identifier les dangers et les scénarios de risques principaux
2.2.1 Phases explicites de l'étape lors de la mise en uvre
Les cinq phases de l'application réelle de l'étape 2 de MOSAR sont présentées ci-après.
1- Re-constitution d'un groupe de travail : acteurs permanents, semi-permanents et ponctuels.
2- Passage de chaque sous-système au crible de la grille 1. 3- Remplissage du tableau A :
- systématique : en reprenant systématiquement les sources de danger issues du crible de la grille 1
- non systématique : en intégrant le témoignage (retour d'expérience) de chaque acteur du groupe ou d'acteurs ponctuels.
4- Identification des scénarios courts ayant des causes ou conséquences dépassant leurs limites.
5- Construction des scénarios longs : - avec le schéma des boîtes noires
- sans le schéma des boîtes noires : en intégrant comme pour le tableau A, le retour d'expérience des acteurs permanents ou ponctuels du groupe.
2.2.2 Les résultats positifs
Cette étape a pu être menée à bien et constitue le fondement de l'analyse des risques. Elle permet, sans devoir rentrer trop profondément dans le fonctionnement de l'installation d'avoir une vision relativement exhaustive des risques présents. Les risques courants parfois oubliés sont facilement mis en évidence. C'est un peu moins facile pour les risques issus de scénarios longs rarissimes.
L'un des principaux avantages du tableau A, est d'engranger, de formaliser et d'exploiter l'expérience collective présente à l'intérieur de l'usine et celle plus individuelle de chacun de ses membres, souvent inexploitée et non transmise.
La liste des sources de danger peut aussi montrer quels sont les éléments dangereux susceptibles d'être l'objet d'une législation, d'une réglementation, ou d'une normalisation.
Cependant dans cette étape, l'ensemble des points de la méthode a dû être explicité et, de plus, l'animateur a été amené à mettre en place des compléments ou modifications
2.2.3 Modifications et compléments apportés lors des cinq phases de l'étape
Cette étape est celle du recueil et de la mise en forme de l'information présente dans l'entreprise. Cette étape est importante en temps de réalisation et en volume de données manipulées.
Les outils fournis par la méthode sont : grille 1 des sources de danger, tableau A, schéma des boîtes noires.
Point ❶ : Re-constitution d'un groupe de travail : acteurs permanents, semi-permanents et ponctuels
La constitution du groupe (phase 1) est ici encore problématique, le groupe de travail peu formalisé dans cette étude se disloquant après chaque visite. De par son nombre de membres peu important et fluctuant, ce groupe a des compétences variables.
Doivent être définies avant chaque nouvelle visite les compétences nécessaires du groupe.
Pour l'identification des sources de danger (phase 2), les compétences du groupe ont besoin donc d'être pointues afin de décrire l'ensemble des éléments constitutifs des sous-systèmes. Le groupe doit inclure des spécialistes des sous-systèmes. Dans la réalité, ces spécialistes ne sont pas forcément regroupés dans un même lieu et un même instant, ils ne participent donc que ponctuellement au groupe. Cela se traduit par un certain nombre d'entrevues individuelles se déroulant parfois au cur des installations, si l'interviewé ne peut quitter son poste ou s'il juge plus efficace d'être sur les lieux mêmes des sources de dangers et accidents potentiels.
Ce travail est plus efficace s'il est mené sur le terrain. Dans ce cas les oublis sont moindres.
Le remplissage du tableau A, opération qui se déroule également au cours de cette deuxième étape (phase 3) se fait au cours d'une autre visite, si bien que le groupe déjà très variable se modifie une fois de plus. Cependant, pour cette phase 3 les compétences du groupe doivent être identiques à celles nécessaires à la définition des sources de danger. Le groupe agrémenté de ses membres ponctuels devant encore une fois être réuni, il est donc parfois plus simple et plus rapide d'effectuer au même moment le listage des sources de danger (phase 2) et l'identification du déroulement des accidents potentiels pour les mêmes sources (phase 3). Le détail du remplissage du tableau A sera abordé dans le point 3.
Le fait d'avoir plus d'éléments ponctuels que d'éléments permanents dans le groupe de travail perturbe sa dynamique. Le groupe qui n'est pas permanent n'a pas de vision globale de l'analyse, a tendance à se reposer sur l'animateur et a perdre sa motivation.
Point ❷ : Passage de chaque sous-système au crible de la grille 1
La grille 1, soutien indispensable à la mise en liste des sources de danger, doit en premier lieu être abordée avec l'explication simple du processus de danger. La source de danger est alors perçue comme le lieu éventuel, le point de départ de l'événement redouté, la source d'énergie ou de matière potentiellement dangereuse. Les flux d'informations dangereux sont plus difficilement conçus.
La grille proposée par la méthode MOSAR, n'est pas nécessairement en adéquation avec le domaine ou les domaines d'activités de l'entreprise. Par exemple, ici, les incompatibilités chimiques ne sont pas assez développées dans la grille 1 pour l'application dans l'industrie du traitement de surface. Les sources de danger chimique ne sont pas assez explicites.
Extrait de la grille 1 (visible dans son intégralité en Annexe 3):
LES SOURCES DE DANGERS D'ORIGINE CHIMIQUE