- B2 : systèmes sources d'explosion (produits/produits ou produits/matériaux en contact), milieu condensé ou phase gazeuse
- B3 : systèmes sources de toxicité et d'agressivité
- B4 : systèmes sources de pollution de l'atmosphère et d'odeurs - B5 : systèmes sources de manque d'O2
Si le groupe ne comprend pas de chimiste, il est nécessaire d'avoir une grille plus précise des sources de danger, afin de connaître par exemple :
- les grandes familles de produits incompatibles très utilisés en traitement de surface par voie aqueuse ,
- les produits considérés comme polluants pour l'atmosphère, pour l'eau et pour le sol,
- les sources de réactions chimiques qui sont susceptibles de causer un accident potentiel :
réactions exothermiques,
réactions avec auto-inflammation des produits comme les mélanges de forts oxydants et de combustibles,
réactions avec dégagements de produits toxiques, etc.
Le nombre très important de produits utilisés dans ce type d'usine (300 pour l'usine B), rend la recherche de dangers d'origine chimique à travers les fiches de sécurité extrêmement longue et infaisable en groupe. Pour avoir une grille adaptée au secteur, il faut, avant la mise en uvre dans une installation, entreprendre une pré-analyse dans le domaine d'activité pour la construire.
Le dernier frein qui intervient lors de l'utilisation de la grille 1 se situe dans certaines rubriques où interviennent des sources de danger, mais aussi des flux ou des dangers (ex : incendie). Cette imprécision constitue un obstacle à la compréhension du processus de danger et à la construction efficace de la grille des sources de danger.
Point ❸ : Remplissage du tableau A
- Systématique : en reprenant systématiquement les sources de danger issues du crible de la grille 1.
- Non systématique : en intégrant le témoignage (retour d'expérience) de chaque acteur du groupe ou d'acteurs ponctuels.
Pour le remplissage systématique du tableau A :
- la création les scénarios d'accidents non observés, surtout si c'est hors site est ardue.
- les scénarios créés sont très courts, il est très difficile d'obtenir des scénarios plus longs qui n'ont jamais eu lieu, surtout si on ne se trouve pas sur le terrain où ils pourraient se concrétiser.
- le balayage de tous les modes de fonctionnement possible (les phases de vie) d'une source de danger (en réglage, en production, en maintenance, etc) s'est également révélé difficile (manque de temps des membres du groupe principalement).
Pour le remplissage non systématique, on recueille plus facilement et plus naturellement le retour d'expérience et des scénarios assez longs. Toutefois on passe à la fois à côté des scénarios n'ayant provoqué aucun accident ou incident, et également à côté de certaines sources de danger (et de certaines phases de vie) moins présentes dans la mémoire des acteurs du groupe de travail.
Il est relativement compliqué d'associer idéalement ces deux modes d'action. L'un comme l'autre ne peuvent pas être mis en uvre par l'animateur seul, et il est pratiquement impossible de réunir dans un même lieu, au même moment, le groupe de travail complet pour le mode de réflexion systématique.
Sur un plan méthodologique, on s'aperçoit que le modèle MADS à la base du tableau A permet difficilement l'exploitation des scénarios des risques chroniques (maladies professionnelles, pollution) qui ont peu de causes événementielles mais plutôt des causes permanentes (mauvais réglages d'une vanne, aspiration des fumées insuffisante, ).
On peut aussi noter que le champ de contraintes, présent dans le modèle MADS et très peu explicité n'apparaît pas dans le tableau A. Il n'a donc pas été pris en compte dans nos analyses.
Point ❹ : Identification des scénarios courts ayant des causes ou conséquences dépassant leurs limites
L'identification des scénarios du tableau A pouvant dépasser les limites de leur sous-système se repère facilement si le découpage des sous-systèmes est plutôt géographique. Dans le cas contraire, c'est moins évident. Ce dépassement des limites du sous-système peut également dépendre de la "violence" de l'accident potentiel et de la configuration des lieux (ex : le dégagement de chlore gazeux issu d'un mélange intempestif d'hypochlorite de sodium et d'un effluent acide ne va pas forcément toucher le sous-système homme si celui-ci n'est pas présent
à proximité et si le lieu est naturellement ventilé, de même un début d'incendie sans la proximité de combustibles ne va pas atteindre un sous-système voisin). L'animateur est alors souvent seul pour juger de l'extension possible d'un scénario.
Point ❺ : Construction des scénarios longs - avec le schéma des boîtes noires
- sans le schéma des boîtes noires : en intégrant comme pour le tableau A, le retour d'expérience des acteurs permanents ou ponctuels du groupe
La construction des scénarios longs se fait par la construction graphique qui permet de mettre en évidence certains liens entre des scénarios courts consignés dans le tableau A.
Dans des usines comme B et C, le volume de données étant trop important, le schéma des boîtes noires (ne rentrant que sur un format A0) s'avère trop touffu et inexploitable. On perd donc le bénéfice de cette construction graphique. MOSAR conseille, pour éviter ce problème, de ne sélectionner que les "scénarios principaux", sans donner de critères de sélection. Cette sélection s'avérant relativement arbitraire, nous avons préféré ne pas y avoir recours et construire chaque scénario long décelé séparément.
Une grande partie des scénarios longs est toutefois issue de la consignation du retour d'expérience. Ce sont souvent des scénarios présentant des enchaînements d'événements difficilement imaginables.
2.2.4 Visualisation
Ci-après, un exemple de liste de sources de danger pour un sous-système, du tableau A qui s'y rattache et de scénarios d'accidents mis sous forme d'arbres logiques associés par type d'événements non souhaités engendrés.
Exemple : Liste des sources de danger du SS6