Synthèse de la dynamique littorale de l’unité sédimentaire 3

The Pharmacological Basis of Therapeutics: a textbook of pharmacology, toxicology and therapeutics for physicians and med- ical students, escrito por Louis Goodman e Alfred Gilman, foi lançado em 1941. Décadas depois, quando deixaram de participar ativamente do processo de escrita e/ou edição, os autores acabaram por dar nome à obra, atualmente intitulada Goodman e Gilman: as bases farmacológi- cas da terapêutica. O próprio Goodman (ALTMAN, 2000), afirmou que seu maior legado para a sociedade teria sido o livro escrito por ele e Gilman, embora outras contribuições importantes, como o pioneirismo na pesquisa do uso de drogas para tratamento do câncer, façam parte de sua atuação profissional.

A primeira edição foi realizada pela Macmillan Company, de Nova York e pela Macmillan Company do Canada, Toronto, sendo pu- blicada em janeiro de 1941, com 1.387 páginas. Obtive acesso à versão de 1943 (8ª impressão) e à 15ª impressão de abril 1947. Sobre essa pri- meira edição, Altman (2000) diz que

a Macmillan imprimiu cautelosamente três mil cópias e prometeu aos autores uma caixa de uís- que escocês caso fossem vendidas em quatro anos. Elas foram [vendidas] em seis semanas, e vende- ram mais de 86 mil cópias, em parte devido à ên- fase na história do desenvolvimento de cada dro- ga, que tornou grande o interesse pela leitura do livro. (ALTMANN, 2000, p.2)

Segundo Altman (2000), quando Goodman e Gilman apresenta- ram o manuscrito da primeira edição à editora Macmillan em 1940, houve receio na sua publicação, porque a obra tinha mais do que o dobro das 500 páginas esperadas. Mas, como foi dito na citação acima, o livro foi um sucesso de vendas, e iniciou naquele ano uma trajetória que con- tinua nos dias atuais.

Se a ênfase no aspecto histórico do desenvolvimento das drogas foi a característica que contribuiu para o sucesso dessa primeira edição, aos poucos houve mudança nesse sentido. A abordagem dos aspectos históricos mantém-se nas edições seguintes, quer seja no corpo de cada capítulo ou num capítulo específico, como no caso da “História da A- nestesia”. No entanto, essa abordagem vai ganhando menor importância no decorrer dos anos, a ponto de na última edição (11ª, 2006), o referido capítulo, que esteve presente nas dez edições anteriores, ter sido supri- mido.

A primeira edição, como já foi mencionado, tem o título The Pharmacological Basis of Therapeutics, que aparece na capa e na primeira folha escrita da obra. Em sua segunda folha escrita, há nova- mente o título, seguido da complementação “a textbook of pharmaco- logy, toxicology and therapeutics for physicians and medical stu- dents”, direcionando a obra para esse público. Esse aspecto é reforçado no prefácio do livro, quando os autores apresentam a obra:

Embora a farmacologia seja uma ciência médica básica em si mesma, ela recebe contribuições e contribui livremente com vários assuntos e técni- cas de muitas disciplinas médicas, quer sejam elas clínicas ou pré-clínicas. Consequentemente, a cor- relação da informação farmacológica estrita com a medicina como um todo é essencial para a apre- sentação adequada da farmacologia aos estudantes e médicos. (GOODMAN; GILMAN, 1947 [1941], p.v)

A obra está organizada da seguinte forma: prefácio, table of con- tents, 14 seções (cada uma delas subdividida em vários capítulos), um apêndice que contém os “Princípios de redação da prescrição” e o índice alfabético, num total de 1.387 páginas (Quadro 4.1).

Embora o livro tenha a data de 1941, seu prefácio é assinado em 20 de novembro de 1940. Esse prefácio aparece não só nessa edição, mas em todas as outras, reforçando os objetivos iniciais da obra no de- correr dos anos. Os autores iniciam explicitando esses objetivos, que são três. Nas palavras dos autores:

Três objetivos guiaram a escrita deste livro: (1) a correlação da farmacologia com as ciências médi- cas a ela relacionadas, (2) a reinterpretação das ações e usos das drogas a partir dos importantes avanços em medicina e (3) a colocação de ênfase nas aplicações da farmacodinâmica para a tera- pêutica. (GOODMAN; GILMAN, 1947 [1941], p.v)

A seguir há explicações sobre o porquê de cada um dos objetivos. Em relação ao primeiro objetivo, o argumento é o mesmo já citado aci- ma, enfatizando que a farmacologia contribui com várias outras discipli- nas e recebe também a contribuição destas. Em relação ao segundo obje- tivo, são feitos os seguintes comentários:

Além disso, a reinterpretação das ações e usos de agentes terapêuticos bem estabelecidos, à luz dos recentes avanços nas ciências médicas, é uma fun- ção tão importante para um livro-texto de farma-

cologia moderna quanto a descrição de novas dro- gas. Em muitos casos, essas novas interpretações necessitam de rupturas radicais em relação a con- ceitos aceitos, porém ultrapassados, sobre a ação das drogas. (GOODMAN; GILMAN, 1943, p.v).

Quadro 4.1 – Descrição da 1ª edição do livro Goodman e Gilman 1ª Edição (1941)

Seção I - Introdução (com apenas um capítulo “Princípios Gerais”); Seção II - Depressores do SNC (com 13 capítulos);

Seção III - Estimulantes do SNC (com três capítulos); Seção IV - Anestésicos locais (com um capítulo);

Seção V - Drogas atuando nas células efetoras autonômicas (com nove capí- tulos);

Seção VI - Drogas cardiovasculares (com quatro capítulos); Seção VII - Água, sais e íons (com três capítulos);

Seção VIII - Drogas que afetam a formação de urina (um capítulo); Seção IX - Drogas que atuam nos órgãos reprodutores (dois capítulos); Seção X - Gases e vapores (com três capítulos);

Seção XI - Metais pesados e metaloides (com três capítulos);

Seção XII - Drogas que atuam localmente na pele e nas membranas mucosas (com quatro capítulos);

Seção XIII - Antissépticos, desinfetantes e drogas utilizadas na quimiotera- pia de doenças infecciosas (com 12 capítulos);

Seção XIV - Drogas atuantes no sangue e nos órgãos formadores de sangue (com três capítulos);

Seção XV - Drogas de origem endócrina (com sete capítulos); Seção XVI - As vitaminas (com quatro capítulos).

Apêndice: “Princípios de redação da prescrição” Índice alfabético.

Total: 1.387 páginas.

Fonte: GOODMAN; GILMAN, 1947 [1941].

Os dois primeiros objetivos trazem as questões (a) da inter- relação da farmacologia com outras áreas médicas do conhecimento, pois é uma ciência básica, uma área do conhecimento que não é clínica e, por essa razão, não lida diretamente com os indivíduos em sofrimen- to, e (b) da necessidade de estar em contato com “avanços” dessas ou- tras áreas, que estão em constante mudança. Se os conhecimentos gera- dos com a pesquisa farmacológica trazem contribuições para a atuação clínica do profissional, novas condutas clínicas que surgem a partir dos saberes construídos em outras disciplinas (outras áreas do conhecimento médico) influenciam o que vai ser pesquisado, o que vai ser “descober- to” e desenvolvido na área da farmacologia.

Outro aspecto é a ruptura com os conhecimentos anteriores que os autores consideram “ultrapassados”. Parece que o novo conhecimento vem para superar os anteriores, mas fica a questão sobre os limites que esse novo conhecimento tem em relação aos antigos. Mais ainda, mes- mo que a argumentação se refira a uma inovação, não fica clara a forma como esse novo conhecimento vai se relacionar com o anterior, aquele que é utilizado pelos médicos e repassado aos estudantes de medicina na prática médica. Como observamos com a abordagem da depressão, da melancolia e de situações clínicas correlatas, quando uma nova aborda- gem para determinado problema aparece no dia a dia da prática médica, ela coexiste por algum tempo com as abordagens antigas que até então eram preconizadas.

O terceiro objetivo fala da farmacodinâmica, uma subárea da farmacologia, que será abordada logo adiante. Mas, para compreendê-lo, precisamos primeiro entender o que é a farmacologia e quais são as suas subdivisões segundo os autores. Na Seção I, Capítulo 1 – Princípios Gerais, subtítulo “Abrangência da farmacologia” (“Scope of pharmaco- logy”), o primeiro parágrafo define:

O assunto [subject] da farmacologia é amplo e inclui o conhecimento das fontes, propriedades químicas e físicas, composição, ações fisiológicas, absorção, destino e excreção, e o uso terapêutico das drogas. Uma droga119 pode ser definida, de uma forma ampla, como qualquer agente químico que afete o protoplasma vivo, e poucas substân- cias podem escapar de sua inclusão nessa defini- ção. Para o estudante de medicina e para o médi- co, no entanto, a abrangência da farmacologia e o número de substâncias a serem vistas [reconheci- das] como drogas, são mais restritas do que a de- finição acima. O médico está interessado nas a- ções e usos das drogas na terapia da doença. (GOODMAN; GILMAN, 1947 [1941], p.3, grifo no original)

Ainda nesse capítulo dos “princípios gerais” há comentários so- bre as divisões da farmacologia, que seriam: a farmacognosia, a far- mácia, a farmacodinâmica e a farmacoterapêutica. O texto fala da primeira, que trata das substâncias de origem natural, principalmente plantas, e considera este ramo pouco importante para o médico da épo-

119 _{Em inglês, drug; em português, droga ou medicamento. Sobre essa questão ver página 63}

ca, embora tivesse sido importante no passado, classificando-a como uma ciência puramente descritiva. Sobre a segunda, que trata da prepa- ração dos medicamentos, esta seria uma atividade que não cabe aos médicos, pois os medicamentos já estão sendo vendidos prontos. Não há mais necessidade de prepará-los, e, embora nessa época nem todos os medicamentos sejam industrializados, a observação pode refletir o quan- to o processo de industrialização já está vigente.

Os autores afirmam não ser objeto específico da obra (que nessa edição se dirige principalmente a médicos) falar sobre a farmácia, mas anunciam que serão especificadas algumas questões, como, por exem- plo, de que forma a droga pode ser mais bem administrada para uma prescrição adequada, principalmente para aqueles medicamentos que são manipulados120. Aqui vale lembrar a questão da divisão das tarefas ou campo de atuação dos profissionais: se anteriormente médicos e farma- cêuticos em alguns momentos dividiam as funções de preparar medica- mentos e tratar doentes, com a regulamentação da profissão médica no final do século XIX, essas funções passam a ser separadas para cada uma das profissões (ver item 3.3 deste trabalho). Ao dirigir o livro para estudantes de medicina e médicos, o enfoque da farmacologia passa a ser para médicos, e a função do farmacêutico como aquele que apenas manipula as fórmulas e dispensa medicamentos é a reafirmada pelos autores.

Chegamos então à farmacodinâmica como terceira subdivisão da farmacologia e incluída no terceiro objetivo da obra (“colocar ênfase nas aplicações da farmacodinâmica para a terapêutica”, p.xxii). Ela está definida como “o estudo das ações das drogas no organismo vivo” (p.4). Completando,

É uma das mais novas ciências médicas experi- mentais, e data somente do final da segunda me- tade do século XIX. [...] é uma ciência limítrofe [border]. Ela toma emprestados livremente temas e técnicas da fisiologia, química fisiológica, pato- logia e bacteriologia. Porém, é a única [dessas ci- ências] que tem sua atenção focada na ação das drogas. Como implica seu nome, seu assunto é de caráter dinâmico. (GOODMAN; GILMAN, 1947 [1941]], p.4)

120

Há referência sumária às formas como os medicamentos podem se apresentar, como, por exemplo, pomadas, líquidos (em solução alcoólica ou não), destacando quais as vantagens de cada uma delas, como devem ser administradas, vantagens e desvantagens de cada apresenta- ção, cuidados com o produto, entre outras questões relativas ao preparo farmacêutico.

Aqui podemos destacar algumas questões. Em primeiro, a “novi- dade” do interesse pela ação das substâncias (drogas ou medicamentos) no organismo vivo, gerando um campo a ser explorado dentro da área “médica”121 e “experimental”. Embora o interesse em entender as ações das drogas no organismo humano comece no século XIX, será no século XX que tal prática vai ganhar lugar privilegiado.

Em segundo lugar, os autores falam da farmacodinâmica como uma ciência limítrofe e da impossibilidade de separá-la de outras áreas básicas do conhecimento médico, como a fisiologia e a patologia. Já está apontada a íntima relação da farmacologia, através da subárea da farma- codinâmica, com a abordagem que no futuro vai servir para o desenvol- vimento de teorias que explicam o funcionamento fisiológico e fisiopa- tológico do organismo. Se pensarmos que a medicina ocupa-se das do- enças e a biologia, do funcionamento dos seres vivos, que patologia122 e fisiologia123 estão ligadas, respectivamente, a esses dois campos do co- nhecimento (ao mesmo tempo em que estão interligadas) e que a farma- cologia aborda temas que são comuns à ambas, podemos levar em conta as considerações de Canguilhem (2006[1996], p.153) e Jean Gayon (2006). Este último fala sobre a epistemologia da medicina, com carac- terísticas próprias que a distinguem daquela da biologia. Embora ambas as concepções tenham como objeto lidar com a vida do ser humano, para a biologia algumas alterações na fisiologia seriam consideradas adaptações, ao passo que para a medicina essas mesmas alterações po- dem ser consideradas patologias.

Nessa mesma direção, Canguilhem lembra que “se nos colocar- mos no ponto de vista estritamente objetivo, não há diferença entre a patologia e fisiologia” (p.169), pois ambas lidam com condições de vida que seguem as mesmas leis físico-químicas, que não se alteram segundo

121 _{Nessa edição não se fala em “farmacologia clínica”, termo que vai aparecer em edições}

posteriores.

122 _{Patologia: 1. the branch of medicine dealing with the essential nature of disease, especially}

changes in body tissues and organs that cause or are caused by disease; 2. the structural and functional manifestations of disease (Disponível em: <http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/pathology>. Acesso em: 17 março 2010).

123

Fisiologia: “é aciência do funcionamento dos sistemas vivos. É uma subcategoria da biolo- gia. Em fisiologia o método científico é aplicado para determiner como os organismos, siste- mas organicos, órgãos, células e biomoléculas realizam as funções químicas e físicas que possuem nos sistemas vivos. A palavra fisiologia deriva do grego φύσις, physis, ‘natureza, origem’ e -λογία, -logia, ‘estudo de’” (Disponível em:

<http://en.wikipedia.org/wiki/Physiology> Acesso em: 17 março 2010). “Um ramo da biologia que lida com as funções e atividades da vida ou da matéria viva (como órgãos, tecidos ou células) e os fenômenos físicos e químicos relacionados” (Disponível em:

a saúde ou a doença. O que distingue os eventos que são considerados patológicos dos fisiológicos, segundo Canguilhem, é o valor biológico que se atribui a eles (p.168), e esse valor não é objetivo, mas subjetivo e percebido através da abordagem clínica. Assim,

são os insucessos da vida [o que consideramos doença ou ‘mau funcionamento’] que chamam – e que sempre chamaram – a atenção para a vida. [...] É a própria vida, pela diferença que estabelece entre seus comportamentos propulsivos e seus comportamentos repulsivos, que introduz na cons- ciência humana as categorias de saúde e doença. Essas categorias são biologicamente técnicas e subjetivas, e não biologicamente científicas e ob- jetivas. [...] Em resumo, a distinção entre a fisio- logia e a patologia só tem, e só pode ter, um valor clínico. (CANGUILHEM, 2006 [1996], p.170 e 171)

A farmacologia, embora se ocupe das ações das substâncias em situações fisiológicas, só se desenvolveu por conta das situações patoló- gicas, ou seja, aquelas situações fisiológicas às quais foi atribuído um valor biológico “de mal124” ou negativo, conforme apontado por Can- guilhem.

Ao falar sobre a farmacodinâmica, os autores utilizam o exemplo do funcionamento de uma parte do Sistema Nervoso (SN). Referem que não há forma melhor de se entender a fisiologia do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) do que estudando as ações de drogas que evitam cer- tas respostas que seriam desencadeadas pelos impulsos nervosos, assim como as substâncias que mimetizam as ações destes últimos (p.4). Vale destacar que, embora o Sistema Nervoso não seja explicitamente o foco da obra, o primeiro exemplo fisiológico a ser utilizado refere-se a ele, e a disposição dos capítulos nessa primeira edição, assim como nas se- guintes, coloca o Sistema Nervoso Central (SNC) como primeiro tópico logo após a primeira seção, que apresenta a farmacologia, embora a partir da 6ª edição (1980) a abordagem do SNC deixe de ser a segunda seção para dar lugar à seção que trata dos neurotransmissores (um tema

124 _{“A doença é um comportamento de valor negativo para um ser vivo, individual, concreto,}

em relação de atividade polarizada com seu meio. Nesse sentido, não é apenas para o homem, mas para qualquer ser vivo, que só existe doença do todo orgânico, apesar de os termos patolo- gia ou doença, por sua relação com pathos e com mal, indicarem que essas noções se aplicam a todos os seres vivos apenas por regressão simpática a partir da experiência humana vivida.” O tradutor da obra para o português explica, em nota de rodapé, que “em francês, a palavra

comum à farmacologia em geral). No entanto, o SNC continua sendo o primeiro dos sistemas tratados no livro em todas as edições.

Lembrando Van Dijk (1999, p.31-32),

Os temas (macroestruturas semânticas) organizam globalmente o significado do discurso. Já que tais temas com frequência representam a informação mais importante, podem influenciar a organização de um modelo: as proposições relevantes serão colocadas em uma posição mais alta, na hierarquia do modelo, do que as proposições menos impor- tantes. [...] O simples fato de que uma informação seja transmitida em um título ou em uma conclu- são consegue atribuir a essa proposição uma posi- ção mais destacada nos modelos de acontecimen- tos e nas representações semânticas. Faz com que as informações sejam mais bem memorizadas e, consequentemente, mais persuasivas. (VAN DIJK, 1999, p.31 e 32)

Vale lembrar que o fato de colocar nesta ou naquela disposição a sequência de capítulos, priorizando aqueles que se referem ao SNC ou utilizando o exemplo do SNA, não significa uma intenção proposital (consciente) de tornar o leitor mais interessado no tema. Nesse caso, isso pode ser reflexo do papel que o tema ocupa na área, e é isso que se quer destacar. Mesmo parecendo uma disposição aleatória, há um enfoque da farmacologia para essa parte do organismo, ainda que nessa época não houvesse a noção de neurotransmissão e de neurotransmissores como consideramos hoje. Talvez porque, desde sempre, as drogas que atuam no SN estejam no centro de nossa atenção, como argumentou Wheate- rall (1996) sobre o uso das bebidas alcoólicas (ver p. 93 deste trabalho), tanto por alterarem os estados de consciência quanto, até mesmo em função dessa primeira ação, por reduzirem a dor. Muitas drogas que hoje sabemos atuar sobre o SNC e o SNA, sobre as quais há teorias farmaco- lógicas de atuação, são conhecidas e utilizadas desde a antiguidade, como, por exemplo, o ópio da papoula, o helebore125, o ébano126, a man-

125

Helebore : O Helleborus niger , ou helebore negro era conhecido como melanopódio. Suas folhas escuras e flores brancas no inverno foram responsáveis pelo nome “rosa de natal”. O helebore usado pelos gregos foi identificado como sendo o Helleborus officinalis , mas outras variedades de plantas eram conhecidas como helebore. Era utilizado como abortivo, emenago- go, para doenças mentais e como veneno. Os medicamentos preparados com o helebore eram feitos com seu rizoma e as flores eram usadas para fins ornamentais. Foram identificadas substâncias nessa planta, tais como a heleborina, helebrina e helebriginina, com atividades narcóticas, tônicas do músculo cardíaco e purgativas (Disponível em:

drágora127, embora naquela época fossem utilizadas a partir dos efeitos que provocam, e não porque se sabia onde atuavam.

A farmacodinâmica, segundo os autores, se ocupa: (a) dos assun- tos relacionados à absorção das drogas, locais de atuação e excreção no organismo, (b) da farmacologia comparativa (transposição de efeitos que ocorrem em animais de laboratório que possivelmente podem ocor- rer no ser humano) e (c) da correlação da ação de uma droga com sua constituição química (p. 4 e 5). Esseúltimo aspecto aponta para as pers- pectivas que surgem nessa época, e que, conforme veremos adiante, têm sido a tônica da pesquisa para desenvolver novos medicamentos nos últimos anos.Nas palavras dos autores, “Este é um campo [de pesquisa básica] que apenas começou a ser desenvolvido, a partir do qual prova- velmente surgirão as maiores contribuições da farmacologia” (p.5).

Aqui se aponta para uma área de estudo, ou forma de abordar o conhecimento sobre os medicamentos, que ainda não é uma prática cor- rente na época, mas que já é vislumbrada como um caminho futuro. Essa correlação da estrutura química com a ação no organismo pode apresentar consequências ambíguas. Se, por um lado, a farmacologia estuda esse aspecto e o torna disponível aos médicos, é possível que estes julguem, a partir desse dado, possíveis ações no organismo. Por exemplo, fazendo analogia com outras drogas que possuem estrutura química semelhante, podem entender a forma como determinada droga age, inferindo possíveis efeitos, tanto benéficos como maléficos (efeitos colaterais). Por outro lado, a indústria farmacêutica tem utilizado o arti-