Tendo como ponto de partida que as características epidemiológicas variam de região para região, verificamos que em 2010 a ONUSIDA e a OMS estimavam que na Europa o número de pessoas a viver com o VIH/SIDA era de 2 340 000. Nesse mesmo
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ano cerca de 118 335 casos foram diagnosticados (nos diferente estádios da infeção) e notificados pelos países da União Europeia e Espaço Económico Europeu, correspondendo as maiores taxas a países da europa de Leste como a Rússia, Ucrânia e Estónia (European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC] & WHO Regional Office for Europe [WHO Regional Office for Europe], 2011). No entanto, o panorama epidemiológico é bastante diferente nas três regiões que dividem a Europa (Ocidental, Central e Leste).
Na globalidade podemos afirmar que na Europa a epidemia é concentrada em grupos populacionais específicos que apresentam altas taxas de infeção (por exemplo, grupo dos homens que têm sexo com homens, pessoas oriundas de países com epidemia generalizada, consumidores de drogas injetáveis), quando comparados com a população geral onde as percentagens de infeção ainda permanecem relativamente baixas (ECDC, WHO Regional Office for Europe, 2011).
No topo do ranking das vias de transmissão dos países da Europa de Leste está o contacto heterossexual, seguido da transmissão por via endovenosa nos consumidores de drogas injetáveis, enquanto o contacto sexual entre homens é a forma de transmissão mais prevalente na Europa Central, seguindo-se a heterossexual. Já a via de transmissão sexual de homens que têm sexo com homens, seguida da transmissão heterossexual principalmente em casos oriundos de países com epidemias generalizadas, são as formas predominantes de transmissão da Europa Ocidental (ECDC, WHO Regional Office for Europe, 2011).
A incidência de novos casos em 2010 continuou a atingir uma faixa da população jovem da Europa, em que 12% das infeções correspondem a pessoas com idades compreendidas entre os 25 e os 24 anos e 38 % destas são mulheres (ECDC, WHO Regional Office for Europe 2011).
De uma forma sumária o relatório da ECDC e WHO Regional Office for Europe (2011) sobre o cenário da infeção na Europa reporta que:
• Os quatro países com maior taxa de incidência são a Estónia, a Letónia, o Reino Unido e a Bélgica;
• Os países com as taxas de prevalência mais alta são: a Rússia, a Ucrânia e a Estónia;
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• Em 2010, o modo predominante de transmissão foi o sexo entre homens (38% dos novos casos diagnosticados), seguido do contacto heterossexual (24%); • A percentagem de novos diagnósticos dos consumidores de drogas injetáveis,
apesar de ser a forma de transmissão que mais pessoas infetou até à data (114 000 na Europa Ocidental e 940 000 na Europa de Leste) (Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use, 2010), diminuiu 44% desde 2004, representando 4% dos casos diagnosticados em 2010;
• O número de novos casos por transmissão vertical diminuiu cerca de 26% desde 2004, e em 2010 apenas 1% dos diagnósticos foi devido a esta via de transmissão;
• A percentagem de diagnósticos com outras razões na sua origem (infeção nosocomial, transfusão de sangue e seus produtos) aumentou cerca de 30% desde 2004, de 3145 casos em 2004, para 4104 em 2010.
No que respeita ao número de mortes por SIDA, a União Europeia registou 196 927 mortes desde o início das notificações (ECDC & WHO Regional Office for Europe, 2011). Em 2010, morreram em média 9900 adultos e crianças com SIDA, abaixo dos estimados 10 mil, em 2001, para a Europa Ocidental e Central (Regional Office for Europe, 2012).
No entanto, entre 2001 e 2010, o número de mortes relacionadas com a SIDA aumentou mais de onze vezes na Europa de Leste e na Ásia Central (de cerca de 7800 para 90 000) (Regional Office for Europe, 2012).
As nações desenvolvidas, como é o caso dos países da Europa Ocidental e da América do Norte, que nos últimos anos conseguiram diminuir a taxa de mortalidade por SIDA, encontram atualmente novos desafios, de tal modo que, segundo a UNAIDS (2009, p.66) “…é suscetível de se exigir maior sucesso no incentivo ao diagnóstico precoce da infeção pelo VIH.”. Estes novos desafios surgem com base nos dados epidemiológicos que provam que, por exemplo, na Europa, 15% a 38% dos casos de infeção são diagnosticados tardiamente (UNAIDS, 2009). Vários estudos (Girardi, Sabin, & Monforte, 2007) indicam que as infeções não diagnosticadas ou tardiamente diagnosticadas facilitam a transmissão do VIH, aumentam o risco de mortalidade precoce de pessoas que vivem com VIH/SIDA e duplicam os custos do tratamento (Krentz, Auld & Gill, 2004).
30 anos de pontes e cruzamentos entre álcool, drogas ilícitas e comportamentos de risco na era do VIH/SIDA _____________________________________________________________________________________ 23 31,1 31,8 36,6 43,1 50,7 53,3 55,8 52,5 56,1 46,7 57,4 62,4 59,6 61,6 7,8 8,2 7,5 6,7 9,3 11,2 10,3 12,1 14,7 10,7 19 19,1 22,8 26,1 57,5 55,9 52,6 45,6 37,1 32,1 30,4 31,6 26,1 16,3 20 14,7 13,9 9,6 0 10 20 30 40 50 60 70 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Hetero Homo/ Bi Toxico 1.3.3. O VIH/SIDA em Portugal
Em Portugal, a situação de infeção pelo VIH/SIDA parece ter começado a estabilizar nos últimos 3 anos (quadro 2). Desde o primeiro caso diagnosticado em Outubro de 1983 (Coordenação Nacional para a Infeção VIH/SIDA, 2007), já foi infetada cerca de 0,3% da população do nosso país e já morreram cerca de sete mil e quinhentas pessoas com SIDA. No final de 2012, segundo o relatório intitulado “Infeção VIH/SIDA e Tuberculose em números – 2013”,!editado pela Direção Geral de saúde [DGS], referente à situação de Portugal em 31 de Dezembro de 2012, estavam notificados 42580!casos de infeção pelo VIH/SIDA nos diferentes estádios da infeção, correspondendo a 73% de pessoas do sexo masculino e 27% do sexo feminino (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2013).
O padrão epidemiológico da categoria de transmissão alterou-se a partir de 2001, passando a categoria de transmissão heterossexual a liderar a tabela desde essa data, e verificando-se uma diminuição do número de casos associados à toxicodependência (gráfico 3). Contudo estas alterações só são perceptíveis nos relatórios do Instituto Nacional de Saúde [INSA], sobre a situação de Portugal relativamente à infeção do VIH/SIDA, a partir do ano de 2010.
O quadro que se segue (quadro 2) permite uma análise mais detalhada das várias formas de transmissão, sendo de salientar a inexistência de registos de transmissão em hemofílicos desde 2009.
Gráfico 3
Evolução da infeção pelo vih/sida por categoria de transmissão (em percentagem), 1998-2011 (adaptação de INSA, 2005, 2012).
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24 Quadro 2
Distribuição de casos de infeção pelo VIH/SIDA por categoria de transmissão e ano de diagnóstico, desde 01/01/1983 a 31/12/2012 (DGS, 2013). Categorias de transmissão Total ≤2003a 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Nº % Homo/Bissexuais 3232 225 245 303 281 373 645 360 326 187 5932 13.9 Toxicodependente 12727 664 628 534 429 398 267 230 131 78 16086 37.7 Homo/Toxicodep. 225 7 12 3 5 3 3 3 2 1 309 0.7 Hemofílicos 122 0 3 1 0 1 0 0 0 0 127 0.2 Transfusionados 247 4 1 2 1 1 2 1 2 1 262 0.6 Heterossexuais 9412 1194 1049 1151 1218 1145 1103 951 826 490 18539 43.5 Mãe/Filho 261 19 13 14 17 16 15 17 8 5 385 0.9 Nosocomial 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3b 0.0 Não referida 706 34 46 38 32 46 52 43 26 14 1041 2.4 Total 26935 2147 1997 2046 1983 1983 1787 1605 1321 776 42580 100
a. O ano de 2003 inclui os casos de 1983 a 2003. b. Um dos casos refere-se a infeção adquirida em país africano.
No que se refere ao grupo etário, para o total de casos acumulados, a faixa mais atingida é, à semelhança dos dados mundiais, a que corresponde a pessoas com idades compreendidas entre os 20 e os 49 anos (82%), sendo a moda pertencente a jovens adultos com idades compreendidas entre os 30 e os 34 anos, representando 19.2% do total de infetados (DGS, 2013). No entanto, em Portugal, no ano de 2012, a faixa etária dos 40 aos 44 anos (M=41,6 anos) foi a que teve o maior número de diagnósticos (n= 60) (INSA, 2013).
Quanto às diferenças de género, a maior taxa de infeção pertence ao sexo masculino representando 80,9% dos casos diagnosticados, de tal forma que os 19,1% de mulheres infetadas representam um rácio homem/mulher (H/M) de 2,4. Apesar da proporção H/M ter aumentado ligeiramente a partir de 2007 (ano em que se registou a mais baixa proporção) estes dados vão ao encontro do que tem sido reportado no resto da Europa, estando a maior proporção de homens relacionada com o aumento de casos entre homens que têm sexo com homens (INSA, 2013).
No que diz respeito ao grupo de patologias associado aos casos de SIDA (quadro 3), as infeções oportunistas (I.O.) constituem o grupo com maior prevalência (87,8%), seguidas pelo Sarcoma de Kaposi com uma prevalência muito menor, correspondente a 3,6% dos casos. Por categoria de transmissão, nos toxicodependentes as I.O.
30 anos de pontes e cruzamentos entre álcool, drogas ilícitas e comportamentos de risco na era do VIH/SIDA _____________________________________________________________________________________ 25 9,6 14,5 2,8 3,3 6,2 8,8 10,4 0,1 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Portugal (2009) Portugal (2004) Portugal (2009) Portugal (2004) Portugal (2001) Melhor valor da EU 15 (2008) (b) Meta 2010 (a) Feminino Masculino representam 92,8% das patologias observadas neste grupo, enquanto nos heterossexuais constituem 87,7% e nos homossexuais e bissexuais 72,6%.
Quadro 3
Distribuição de casos de Sida por patologia observada à data do diagnóstico, segundo categorias de transmissão, desde 01/01/1983 a 31/12/2011 (INSA, 2012).
Categorias de transmissão Infeção Oportunist a (IO) Sarcoma de Kaposi (SK) IO + SK Linfoma Encefalopatia Síndroma de Emaciação por VIH Pneumonia Intersticial Linfoide Carcinom a Invasivo Colo do Útero Total Homo ou Bissexuais 1524 256 203 67 20 30 0 0 2101 Toxico- dependentes 7005 124 185 92 48 85 0 13 7552 Homo/Toxico- Dependentes 103 6 10 3 3 2 0 0 127 Hemofílicos 61 1 1 4 0 0 0 0 67 Transfusionados 111 3 1 3 8 6 0 0 132 Heterossexuais 5628 209 143 229 81 70 0 54 6414 Mãe/Fillho 60 0 0 0 12 8 21 0 101 Nosocomial 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Não referida 329 13 17 14 10 2 0 0 385 Total 14823 612 560 412 182 203 21 67 16880
Relativamente às taxas de mortalidade padronizada por SIDA, nas faixas etárias anteriores aos 65 anos, verificamos uma diminuição gradual, para ambos os sexos, ao longo dos anos (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2010). A taxa decresceu entre 2001 e 2009 em Portugal Continental, de 10,4 para 6,2 óbitos por 100 000 habitantes (gráfico 4), superando as metas para o ano de 2010 propostas pela Direção Geral de Saúde.
Gráfico 4
Taxa de mortalidade padronizada por SIDA antes dos 65 anos / 100 000 habitantes (INE , 2010).
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Apesar desta diminuição, a taxa de mortalidade por SIDA, em 2009 em Portugal, ainda foi muito superior ao melhor valor da Europa dos quinze (0,1 por 100 000, reportado pela Grécia e Finlândia).
Avaliando a realidade nacional numa perspetiva mais detalhada, a taxa de mortalidade padronizada por SIDA antes dos 65 anos apresenta grande variabilidade inter-regional (gráfico 5), destacando-se as Regiões de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) e Algarve com 10,3 e 6,8 óbitos por 100 000 habitantes, respetivamente, enquanto no Centro e Alentejo a taxa é bem menor, com cerca de 2 óbitos por 100 000 habitantes (valores para 2009).
No período de 2004 a 2009 em Portugal Continental, a tendência da taxa de mortalidade por SIDA nos homens com menos de 65 anos foi decrescente, tendência esta que se verificou estar presente em todas as Regiões de Portugal Continental. Para a população feminina, apenas na Região do Algarve se observou o aumento da taxa de mortalidade, que passou de 3,2 para 3,7 óbitos por 100 000 mulheres.
Relativamente ao acesso ao tratamento, no ano de 2010 existiam 14243 pessoas infetadas e elegíveis (de acordo com as recomendações nacionais) ou a fazer tratamento antirretroviral (DGS, 2013). No entanto, em 2011 apenas 9637 pessoas estavam a fazer tratamento. Se considerarmos que em 2011 o número de óbitos foi de 546, percebemos que cerca de 28,5% das pessoas infetadas e elegíveis para tratamento ou nunca iniciaram a terapêutica ou desistiram, demonstrando alguma fragilidade dos serviços de saúde ao nível da adesão ao tratamento das pessoas infetadas.
8,8 6 2,3 15,4 4,3 9,5 6,2 4,5 1,9 10,3 2,1 6,8 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Portugal Norte Centro LVT Alentejo Algarve Meta (2010) 2009 2004 Gráfico 5
Taxa de mortalidade padronizada por SIDA antes dos 65 anos / 100 000 habitantes, por Região (NUTS II de 1999) (INE , 2010).
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Apesar dos dados relativos à situação de Portugal serem positivos na sua globalidade pois mostram a redução da incidência de VIH/SIDA desde 2010, bem como a redução do número de mortes por SIDA, quando comparamos o quadro nacional com o resto da Europa estes números não são tão animadores. Neste cenário, Portugal tem a estimativa da mais alta prevalência da Europa Ocidental e Central, que se encontra nos 0,6% [0,4%-0,7] (UNAIDS, 2009). Segundo o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e a OMS (2008) a taxa de novos diagnósticos de Portugal é também a mais alta da Europa Ocidental e Central, com a categoria de transmissão toxicodependente (partilha de material de injeção) e heterossexual a liderar o ranking da UE, seguindo-se a transmissão homossexual como a terceira categoria mais alta a nível Europeu.
Numa perspetiva global, e levando em linha de conta o total de casos de infeção pelo VIH/SIDA epidemiologicamente identificados (portadores assintomáticos, portadores sintomáticos não SIDA, e portadores de SIDA) desde 1 de Janeiro de 1983 a 31 de Dezembro de 2011, assumem a devida relevância os dados que constam do quadro que se segue, e que refletem um total de 41035 casos notificados (Quadro 4).
Quadro 4
Total acumulado de casos de infeção pelo VIH segundo a classificação epidemiológica (Portadores Assintomáticos, Sintomáticos Não-SIDA e SIDA) e estado vital de 01/01/1983 a 31/12/2011 (INSA, 2012).
1983- 2011
Casos de Port. Assint. Casos Sint. Não-SIDA Casos de SIDA Vivos Mortos Total Vivos Mortos Total Vivos Mortos Total Total 19077 918 19995 3617 543 4160 9024 7856 16880
A evolução de casos notificados vivos de 1983 a 2012 (29 anos), distinguindo portadores assintomáticos, portadores não-SIDA e portadores de SIDA está patente no gráfico que se segue (gráfico 6) sobressaindo a curva da evolução dos pacientes assintomáticos como exemplo da importância do rastreio precoce da infeção.
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A evolução de casos de mortes notificadas de 1983 a 2012, distinguindo portadores assintomáticos, sintomáticos não-SIDA e portadores de SIDA está patente no gráfico que se segue (gráfico 7) sendo de realçar, para além da esperada elevada mortalidade que se associa ao estádio de SIDA, a diminuição da mortalidade nos três estádios da doença a partir de 1999, fruto dos avanços tanto do acesso à terapêutica antirretroviral como da maior eficácia dos fármacos.
0! 200! 400! 600! 800! 1000! 1200! 1400! 1600! 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201 1 P.A. S. Não- SIDA SIDA Gráfico 7
Evolução de casos de mortes notificadas de 1983 a 2012, distinguindo portadores assintomáticos, sintomáticos não-SIDA e SIDA (INSA, 2012).
0 100 200 300 400 500 600 700 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201 1 PA S. Não-SIDA SIDA Gráfico 6
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Desde o início das notificações, em 1983, os casos de SIDA (N=16880) representam 46,5% dos óbitos. As infeções oportunistas associam-se a um maior número de mortes, e destas, destaca-se a tuberculose como a patologia oportunista que mais pessoas infetadas vitimou (40,8%) (INSA, 2012).
No que à deteção precoce diz respeito, os dados apresentados pelos Centros de Aconselhamento e Deteção (CAD) mostram uma tendência decrescente no número de testes realizados desde 2007 (DGS, 2013), ano em que se registou o maior número de rastreios (25032). Contudo, apesar da percentagem de testes positivos ter estabilizado desde essa altura nos 0.9%, estes dados demonstram, mais uma vez, que o esforço para a sensibilização para o rastreio não tem tido frutos.
Estes dados, elaborados com base no relatório da situação em Portugal a 31 de Dezembro de 2011 em relação ao VIH/SIDA (INSA, 2012), juntam-se aos que nos permitem caracterizar a situação portuguesa, com os seguintes contornos:
• A maior frequência de casos notificados (para os 3 estádios da infeção) corresponde a indivíduos com causa provável de transmissão por via sexual (nomeadamente heterossexual, em 42,9% dos casos);
• A transmissão associada ao consumo de drogas por via endovenosa constitui 38,7% do total das notificações;
• O total de casos de SIDA acumulados nestes 29 anos (N=16880) eram predominantemente provocados pelo VIH1, com apenas 3,2% provocados pelo VIH2 e somente 1,3% dos casos tendo como associação da infeção a ambos os tipos de vírus;
• Os portadores assintomáticos são descritos como sendo predominantemente jovens/adultos entre os 20 e os 39 anos (68% de casos notificados), associados de forma mais evidente a duas categorias de transmissão - heterossexuais (46,5% do total de notificações) e consumo de drogas por via endovenosa (35,0%); • Os casos sintomáticos não-SIDA constituem-se como o grupo com menor
frequência de indivíduos;
• Portugal, a par com a maioria dos países Europeus, apresenta uma epidemia concentrada, ou seja, a prevalência de casos na população geral é inferior a 1% (dados obtidos pelo rastreio das grávidas das zonas urbanas) e superior a 5% em pelo menos uma das subpopulações de risco.
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30 1.4. Diagnóstico, tratamento e terapêuticas
A área do tratamento do VIH/SIDA foi a que até ao momento maior desenvolvimento e investimento teve, e o que já se alcançou nestes 30 anos em termos de terapêutica e fiabilidade na deteção do vírus foi extraordinário. Apesar de ainda não existir cura para uma doença que nos primeiros tempos após a sua descoberta constituía uma sentença de morte em poucos anos, devido à evolução da terapêutica antirretroviral esta passou a ser considerada uma doença crónica, aumentando significativamente a esperança e a qualidade de vida das pessoas infetadas. Para além disso, está confirmado atualmente que a terapêutica antirretroviral por diminuir a carga viral a níveis indetetáveis, tem função de prevenção da infeção, facto que constitui uma das maiores vitórias da luta contra esta epidemia (NAM, 2013; WHO, 2012; Antinori, Johnson, Moreno, Rockstroh, & Yazdanpanah, 2010).
Neste ponto orientado para os 30 anos de diagnóstico, tratamento e terapêuticas para o VIH/SIDA, iremos dedicar primeiramente a nossa atenção ao diagnóstico da infeção, onde nos centraremos na perspetiva evolutiva dos testes de deteção da infeção. Seguidamente abordaremos o tratamento farmacológico, a sua evolução ao longo dos anos e as recomendações portuguesas para o tratamento com estes fármacos. Por fim, iremos concentrar-nos no processo de aconselhamento pré e pós teste.