A criação e desenvolvimento dos testes de diagnóstico do VIH/SIDA foram evoluindo à medida que o conhecimento sobre as características biológicas e formas do vírus atuar dentro do organismo foi aumentando. Nesse sentido, antes de abordarmos os testes de deteção iremos descrever, sucintamente, a biologia e os mecanismos de ação do VIH/SIDA, seguindo-se os critérios de diagnóstico de cada estádio da infeção.
As células de um organismo assumem todas funções variadas, podendo estar dependentes umas das outras ou a viver em estado livre, como é o caso das bactérias. Os vírus, ao contrário das bactérias, apenas conseguem sobreviver no interior das células que lhes fornecem as condições e mecanismos necessários à sua reprodução (Daurel & Montagnier, 1995).
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Os vírus VIH 1 e 2, devido às suas características morfológicas, genómicas e biológicas foram classificados na família dos retroviridae, género lentivirus (Piedade, Viveiros, & Esteves, 2001). Do género dos lentivirus fazem parte diversos vírus animais (vírus da imunodeficiência símia, vírus da imunodeficiência felina, por exemplo). A sua contraparte humana, o VIH, foi descoberta devido à sua associação com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) (Levy, 2008). Este género de vírus (lentivirus) caracteriza-se pela evolução lenta das patologias associadas à infeção, pela replicação viral persistente e pelo envolvimento do sistema nervoso central (associação a doenças neurológicas e imunossupressivas) (Rubbert, Beherens, & Ostrowsky, 2011; Levy, 2008; Piedade, Viveiros, & Esteves, 2001). Por sua vez, os vírus da família retroviridae caracterizam-se por executar exatamente a operação inversa à dos vírus “comuns” (Daurel & Montagnier, 1994), ou seja, pela existência, durante o ciclo de replicação viral, de um passo de transcrição do genoma de ARN em ADN (transcrição reversa), por ação da polimerase transcriptase reversa (Piedade, Viveiros, & Esteves, 2001).
Esta nova molécula de ADN, que foi codificada pelo ARN do vírus, vai integrar- se no ADN da célula hospedeira contaminada, transformando-se num provirus ou vírus endógeno (conjunto de genes novos que se integram nos da célula) (Piedade, Viveiros & Esteves, 2001; Daurel & Montagnier, 1994). A partir daqui o processo de transcrição de genes retoma o seu percurso normal. O ADN viral é recopiado para ARN que vai permitir que os novos viriões se possam reproduzir (Daurel & Montagnier, 1994).
Para além da sua ação de integração na célula hospedeira utilizando-a para a sua própria reprodução, o VIH também atua no sistema imunológico.
Este sistema é formado pelo conjunto de todos os mecanismos que o organismo dispõe para se defender e assim manter o seu equilíbrio. Ou seja, é um conjunto de defesas que está permanentemente atento a tudo o que se passa no organismo para poder detetar qualquer ameaça, reconhecê-la e se possível destruí-la. Quando o sistema imunológico falha, surge a doença. No caso da infeção pelo VIH o organismo não tem a capacidade de destruir o vírus pois este ataca as células do seu sistema de defesa, alterando, deste modo, o próprio sistema imunológico que fica sem defesas e vulnerável a outros vírus e bactérias, (NAM, s/d).
Com já foi referido, o vírus do VIH ataca o sistema imunológico deixando o organismo sem defesas, o que acontece pelo processo que seguidamente descreveremos. O sistema imunológico é constituído por dois tipos principais de células especializadas: os fagócitos que são a primeira linha de ação geral não especializada, e
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os linfócitos que constituem a segunda barreira de proteção especializada (linfócitos específicos e antigenes específicos). São os linfócitos que nos interessam particularmente pois são estas as células que são “atacadas” pelo vírus do VIH. Os linfócitos dividem-se em dois tipos, os linfócitos B (anticorpos) que recebem ordens das células T para produzirem substâncias que ajudam a destruir o agressor, e os linfócitos T que para além de serem os responsáveis por todo o sistema imunológico também têm a capacidade de destruir diretamente certos tipos de microrganismos. Os linfócitos T ainda se subdividem em T auxiliares (CD4), supressores (CD8) e assassinos (NK). As células T auxiliares (CD4/helpers) são os “chefes” do sistema imunitário pois identificam o inimigo e estimulam as células a lutarem e são estes os linfócitos específicos que o VIH ataca (Feinberg, 1996).
É aqui que mais uma vez a “inteligência” do VIH se faz notar, ao atacar o “cérebro” de todo o sistema imunológico. Então, se as células que identificam o inimigo e ordenam às outras células para atacá-lo falham, todo o sistema imunitário entra em desequilíbrio e deixa de funcionar, colocando o organismo em risco de contrair qualquer tipo de doença. Até uma simples gripe se torna uma ameaça à sobrevivência do organismo.
O VIH replica-se muito rapidamente produzindo vários biliões de novos vírus a cada dia. No entanto, é a sua capacidade de mutação que o torna tão difícil de travar (National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID], 2009).
A transcrição de ARN em ADN muitas vezes produz erros aleatórios, que resultam em novos tipos ou estirpes de VIH. Algumas estirpes são difíceis de eliminar devido à sua capacidade de infetar e matar outros tipos de células, enquanto outras estirpes se reproduzem mais rapidamente. Para além disto, a recombinação de estirpes diferentes também produz um maior número de novas estirpes. Ou seja, o VIH está em constante mutação, o que o torna muito difícil de controlar e por isso altamente mortal (NIAID, 2009).
O tempo que o VIH demora a destruir o organismo é variável, podendo demorar anos até evoluir para a fase de SIDA. Esta é, por sua vez, a última fase de evolução da doença. Contudo devido ao desenvolvimento das novas formas de tratamento a noção de irreversibilidade das fases tem vindo cada vez mais a ser posta em causa, pois sabe- se que atualmente uma pessoa já na fase de SIDA, através das novas terapêuticas antirretrovirais, pode reverter para uma fase anterior (NAM, 2013; Moore & Chaisson, 1999).
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Assim, desde a penetração do vírus no organismo até à instalação da doença propriamente dita, a pessoa atravessa diferentes estádios, independentemente da sua reversibilidade ou não (Marra & Burattini, 2000; Guerra, 1998; Daurel & Montagnier, 1995).
A determinação dos estádios da infeção pelo VIH não é consensual e por essa razão várias classificações são encontradas na literatura. Nas categorizações clássicas podemos encontrar entre 3 a 7 diferentes estádios da doença, que vão da primoinfeção até à fase de SIDA. Em oposição a estas definições clássicas encontramos a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece numericamente os estádios e caracteriza-os segundo os sintomas e doenças que cada um normalmente apresenta.
Seguidamente, iremos descrever a classificação dos estádios da infeção pelo VIH proposta por Sax, Cohen e Kuritzkes (2012) por nos parecer a mais completa. No entanto, iremos também apresentar os estádios definidos pela OMS por ser uma instituição de referência mundial.
Os estádios da doença segundo Sax, Cohen e Kuritzkes (2012), são os que se seguem:
1. Transmissão viral: A infeção é adquirida por transmissão sexual, sanguínea ou vertical.
2. Infeção aguda (primária): Ocorre entre a primeira e a quarta semana após a transmissão e é acompanhada pela explosão da replicação viral e pelo declínio das células CD4. Uma grande parte dos doentes apresenta uma síndrome sintomático do tipo mononucleose. A infeção aguda é confirmada pela demonstração de níveis elevados de ARN do VIH (carga viral) com teste de anticorpos VIH negativo, ou um teste ELISA reativo com um resultado no teste Western Blot negativo ou indeterminado.
3. Seroconversão: O surgimento de testes de anticorpos VIH positivos ocorre normalmente entre as quatro semanas da infeção aguda e os seis meses.
4. Infeção assintomática: A fase assintomática é temporalmente variável (8 – 10 anos) e é acompanhada pelo declínio da contagem de células CD4 e níveis de ARN VIH relativamente estáveis (“set point” viral).
5. Início da infeção sintomática: Anteriormente denominada de “complexo relacionado com a SIDA”, é descrita como “sintomática Não-SIDA” nos relatórios portugueses sobre a infeção do INSA. Esta fase inclui sintomas como candidíase vaginal (persistente, frequente e pouco reativa ao tratamento), herpes
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zóster (episódios recorrentes ou envolvendo múltiplos dermatomas), leucoplasia pilosa oral, neuropatia periférica, diarreia, ou sintomas constitucionais (por exemplo febres não muito altas e perda de peso).
6. SIDA: Esta fase é definida pela contagem inferior a 200/mm3 de células CD4, pela percentagem de 14% de células CD4 no total dos linfócitos, e pela existência de pelo menos uma infeção oportunista. As infeções oportunistas mais comuns são: pneumocystis jirovecii (carinii) pneumonia, meningite criptocócica, pneumonia bacteriana recorrente, esofagite candida, toxoplasmose, tuberculose e linfoma não-Hodgkin’s. Outros sintomas indicadores de SIDA são: candidíase dos brônquios, traqueia ou pulmões, coccidioidomicose extrapulmonar, criptoccocose ou histoplasmose, criptosporidiose ou isosporiase intestinal crónica (superior a 1 mês), Sarcoma de Kaposi, pneumonia intersticial linfóide/hiperplasia pulmonar linfóide, infeção microbacterial extrapulmonar disseminada (não-tuberculosa), leucoencefalopatia multifocal progressiva, septicemia por salmonela recorrente, síndrome de emaciação por VIH.
7. Doença avançada: Corresponde a uma contagem de células CD4 inferior a 50/mm3. A maioria das mortes relacionadas com a SIDA ocorre neste ponto. As infeções oportunistas do estádio tardio são causadas pelo citomegalovírus (CMV) (retinite, colite) ou pelo Complexo Mycobacterium avium (MAC). De seguida apresentamos os estádios clínicos da infeção pelo VIH, para adultos e adolescentes (> 15anos) de acordo com a OMS (WHO, 2006). Com a exceção da infeção primária, os restantes estádios clínicos referem-se a adultos e adolescentes com diagnóstico de infeção por VIH confirmado.
1. Infeção primária (para pessoas sem diagnóstico confirmado): Assintomática ou síndrome retroviral agudo. Diagnóstico presumível: doença febril 2 – 4 semanas após a exposição, com frequente linfoadenopatia, faringite e manifestações cutâneas. Diagnóstico definitivo: núcleo do antogénio P24 detetável e elevada carga viral; pode ocorrer linfopenia temporária profunda e outras anormalidades sanguíneas transitórias. Seroconversão de Ac-negativo para Ac-positivo.
2. Estádio Clínico 1: Assintomático ou linfoadenopatia persistente generalizada (LPG)
3. Estádio Clínico 2: Perda de peso moderada e não explicada por outras causas (<10% do peso corporal presumido ou medido), infeções recorrentes do trato
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respiratório (sinusite, amigdalite, otite média e faringite), herpes zóster, queilite angular, ulceração oral recorrente, erupções papulares pruriginosas, dermatite seborreica, infeções fúngicas das unhas.
4. Estádio Clínico 3: Perda de peso grave inexplicada (> 10% do peso corporal presumido ou medido), diarreia crónica inexplicada (mais de um mês), febre persistente inexplicada (acima de 37,5 °C, intermitente ou constante durante mais de um mês), candidíase oral persistente, leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar, infeções bacterianas graves (como pneumonia, empiema, piomiosite, infeção óssea ou articular, meningite ou bacteremia), periodontite, estomatite ou gengivite ulcerativa necrosante aguda ou anemia inexplicada (<8 g / dl), neutropenia (<0,5 × 109 por litro) e / ou trombocitopenia crónica (<50 x 109 por litro).
5. Estádio Clínico 4: síndrome de emaciação por VIH, pneumonia pneumocystis pneumonia bacteriana grave recorrente, infeção crónica por herpes simplex (orolabial, genital ou retal de duração superior a um mês, ou visceral em qualquer local), candidíase esofágica (ou candidíase da traqueia, brônquios e pulmões), tuberculose extrapulmonar, sarcoma de kaposi, infeção por citomegalovírus (retinite ou infeção de outros órgãos), toxoplasmose do sistema nervoso central, encefalopatia por VIH, criptococose extrapulmonar incluindo meningite, disseminação da infeção por micobactérias não-tuberculosas, leucoencefalopatia multifocal progressiva, criptosporidiose crónica, isosporíase crónica, micose disseminada (histoplasmose extrapulmonar ou coccidiomicose), septicemia recorrente (incluindo salmonela não-tifóide), linfoma (cerebral ou não-hodgkin das células B), carcinoma cervical invasivo, leishmaniose disseminada atípica, nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao VIH. Para a elaboração do diagnóstico e inclusão num dos estádios da infeção, é necessária a presença do vírus e de anticorpos em unidades de sangue. Desta forma, a deteção para a elaboração do diagnóstico é sempre feita com recurso a análises sanguíneas, que podem ser de vários tipos e que passamos seguidamente a descrever.
A fácil disseminação do VIH/SIDA obrigou a um esforço global para a criação de testes de diagnóstico específicos. Desde a introdução do primeiro teste em 1985 os avanços tecnológicos possibilitaram a evolução até à quarta geração de testes para a sua deteção. Estes testes permitem identificar cada vez mais precocemente a infeção e,
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assim, quantificar a taxa de incidência de pessoas infetadas e proceder mais rapidamente ao seu tratamento (NAT, 2014).
No que diz respeito ao diagnóstico, segundo Marília Pedro (2008), há dois aspetos fundamentais a ter em conta. O primeiro diz respeito à deteção da infeção, o segundo à sua confirmação.
Os métodos de deteção da infeção dividem-se, por sua vez, em métodos diretos, que detetam o vírus ou componentes víricos, e os métodos indiretos que detetam anticorpos do vírus (Pedro, 2008).
Antes de avançarmos para a descrição da evolução dos testes, precisamos de clarificar alguns conceitos que irão surgir ao longo do capítulo.
O primeiro conceito diz respeito aos parâmetros de fiabilidade dos testes - sensibilidade e especificidade. A sensibilidade mede a capacidade do teste para identificar corretamente a doença entre aqueles que a possuem, ou seja, é a fração dos que obtiveram resposta positiva no teste entre aqueles que possuem a doença. A especificidade mede a capacidade do teste para excluir corretamente aqueles que não possuem a doença, ou seja, é a fração dos que obtiveram resposta negativa no teste entre aqueles que não possuem a doença (Preiser & Korsman, s/d; Altman & Bland, 1994).
O segundo conceito é referente ao período de janela. Este é o período de tempo que decorre entre o momento em que o individuo foi infetado e o surgimento de níveis de anticorpos detetáveis (Preiser & Korsman, s/d).
O terceiro diz respeito aos princípios da análise imunológica. Estes assentam na interação entre proteínas e péptidos específicos com os anticorpos criados contra eles. Na análise de antigénios, o teste introduz um anticorpo (usualmente monoclonal) para identificar o vírus no plasma ou linfa de um individuo infetado – método direto. Na análise imunológica Anti-VIH, um antigénio é usado para capturar ou reagir com os anticorpos criados contra a infeção pelo VIH – método indireto (Chappel, Wilson, & Dax, 2009).
Foi em meados dos anos 80 que o primeiro teste de deteção da infeção pelo VIH/SIDA, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), se tornou disponível para comercialização. Desde então, os avanços nesta área têm sido bastante rápidos, estando neste momento na quarta geração de testes de rastreio e diagnóstico do VIH/SIDA
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(WHO, 2004; Chappel, Wilson, & Dax, 2009; Weber, Fall, Berger, & Doerr, 1998; Saville, et al., 2001; Dwyer, 2010; Saville, et al., 2001).
Na primeira década da SIDA, até aos anos 90, os únicos testes disponíveis para o diagnóstico da infeção eram os que detetavam a presença de anticorpos anti-VIH em unidades de sangue. Os ELISA originais envolviam o uso de um lisado viral (WHO, 2004) como meio para o antigénio capturar o anticorpo presente na amostra (Chappel, Wilson, & Dax, 2009; Saville, et al., 2001). Desta forma a seroconversão só era detetada entre 45 a 56 dias após a infeção (Pedro, 2008). Contudo, as percentagens de resultados falsos-positivos causados pela contaminação do antigénio com proteínas de células usadas para a cultura do vírus, eram bastante grandes (Chappel, Wilson, & Dax, 2009). Este facto obrigou a que a especificidade dos testes fosse compensada pelo que, se fossem detetados espécimes positivos estes eram confirmados através da tecnologia Western Blot (Chappel, Wilson, & Dax, 2009; WHO, 2004). Este segundo teste suplementar ou de confirmação feito para distinguir a reatividade positiva ou negativa (Chappel, Wilson, & Dax, 2009), apesar de necessário, é tecnicamente difícil, demorado e caro (WHO, 2004; Saville, et al., 2001; Ménard, Mavolomadé, Mandeng, & Talarmin, 2003).
A segunda geração de testes de análise imunológica anti-VIH -1 surge em 1987. A evolução da 1ª para a 2ª geração de testes ocorre, essencialmente, na redução do período de janela de 56 dias para 42 dias. No entanto, os resultados falsos-positivos continuam a surgir com frequência, conservando-se a confirmação pelo Western Blot em todas as amostras positivas. Nesta segunda geração de testes a especificidade frágil mantém-se, e muitas vezes os resultados inespecíficos originam resultados Blot indeterminados (Chappel, Wilson, & Dax, 2009; Falé, 2006).
A terceira geração de testes surge nos inícios dos anos 90 e revela uma mudança significativa no formato. Enquanto os testes de 2ª geração (análise imunológica indireta) usavam o anti-IgG conjugado para a deteção dos limites dos anticorpos anti-VIH, a 3ª geração de testes usa a técnica “sandwich”, empregando o antigénio conjugado (p24). Deste modo, a sensibilidade aumenta e a especificidade mantém-se, diminuindo o período de janela para 20-25 dias aproximadamente (Chappel, Wilson, & Dax, 2009; Weber, Fall, Berger, & Doerr, 1998; Saville, et al., 2001).
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Este período foi ainda mais encurtado, para 3 - 4 semanas (figura 1), através da combinação antigénio-anticorpo nos testes ELISA compreendendo, deste modo, os testes de quarta geração (Chappel, Wilson, & Dax, 2009; WHO, 2004).
Da vasta lista de testes de diagnóstico disponíveis atualmente no mercado, podemos dividi-las em dois grupos: os testes laboratoriais, que exigem pessoal técnico altamente qualificado e locais com condições específicas; e os testes rápidos, que podem ser realizados fora dos laboratórios e não implicam necessariamente técnicos qualificados em análises clínicas, podendo inclusive ser muitas vezes autoadministrados.
Os testes rápidos (também conhecidos como “point-of-care” tests), tal como os EIA’s6 convencionais, são testes de rastreio. Contudo, estes não requerem
6 Os testes EIA incluem os testes “ELISA” (enzyme-linked immunosorbent assay) e os “ELFA” (enzyme-
linked fluorescent immunoassay). Figura 1
Exemplo do impacto dos diferentes testes na diminuição do período de janela e consequentemente na deteção mais precoce da infeção. (fonte: Lab Med, 2011, American Society for Clinical Pathology).
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conhecimentos técnicos tão especializados, nem laboratórios específicos para se proceder à análise (Greenwald, Burstein, Pincus, & Branson, 2006; Dwyer, 2010). Os testes rápidos foram desenvolvidos nos finais dos anos 80 para dar resposta à deteção da infeção em países com uma alta taxa de incidência, mas com escassos recursos técnicos e logísticos, como é o caso dos países em desenvolvimento, todavia foi só a partir dos anos 90 que eles se tornaram populares em todo o mundo (Dwyer, 2010; WHO, 2004).
Atualmente está disponível no mercado uma grande variedade destes testes que usam tecnologias de deteção diversas, mas que foram todos desenhados para dar resultados num curto espaço de tempo (+/- 30 minutos). Contudo, nem todos estão aprovados pelas entidades que regulamentam as tecnologias em saúde (a FDA nos Estados Unidos, o INFARMED em Portugal, por exemplo) (Chappel, Wilson, & Dax, 2009).
Os testes rápidos usam uma amostra total de sangue, que pode ser obtida pela picada do dedo, ou através de fluido oral. Eles apresentam uma alta sensibilidade (>99%) e uma especificidade aceitável (98-99%), mas os resultados positivos precisam de ser confirmados através de uma técnica laboratorial (Chappel, Wilson, & Dax, 2009).