Les comptes-rendus séparés des auditions de représentants de parties prenantes sélectionnées comme indiqué dans la partie méthode, validés par les personnes auditionnées, figurent en annexes 14 à 22). Il est recommandé au lecteur de s’y reporter, les chapitres suivants constituent un résumé et non la totalité des auditions. La HAS rappelle que, dans le cadre de l’élaboration de ce rapport, la majorité des parties prenantes a été entendue. Ce rapport constitue donc un éclairage, mais ne peut prétendre à une écoute aussi exhaustive que l’aurait permise une démarche de consultation publique.
5.1 Auditions de représentants d’organisation de professionnels de santé
Des représentants des organismes suivants ont été auditionnés dans le cadre de la réalisation du présent rapport : le Collège français d’échographie fœtale (CFEF), le Collège national des gynécologues et obstétriciens Français (CNGOF), le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (CNOSF) et la Société française de radiologie (SFR).
5.1.1 Définition de l’échographie fœtale en tant qu’acte médical
La totalité des représentants des organismes auditionnés définissent l’échographie fœtale médicale d’une part, au travers de l’objectif : établir un diagnostic, effectuer un dépistage, suivre la croissance du fœtus, etc. et d’autre part, au travers de la compétence de son opérateur (médecin ou sage-femme). Un représentant intègre dans la définition l’usage d’un appareil à destination médicale. A contrario (pour quatre des organismes), l’échographie « commerciale » a pour caractéristique de ne pas avoir d’objectif médical.
5.1.2 L’échographie fœtale médicale
Pour tous les représentants entendus, l’échographie fœtale médicale comporte deux temps. Le premier est consacré à l’aspect technique (diagnostic, dépistage, etc.) et le second est centré sur l’échange avec la parturiente / les parents. Le second temps prend pour base des images échographiques du fœtus. Deux positions différentes sont exprimées sur la façon dont ces images sont acquises :
• sans aucune exposition additionnelle du fœtus aux ultrasons, en utilisant des images figées enregistrées au cours de l’examen – a fortiori sans acquérir d’image en trois dimensions « pour le plaisir » à la fin de l’examen (CNGOF) ;
• avec possibilité d’exposition additionnelle sur un temps modéré, en produisant des images sans objectif de diagnostic ou de dépistage, à des fins de visualisation, éventuellement en trois dimensions (CFEF, SFR, CNOM, CNOSF).
Dans le premier cas, l’exposition du fœtus aux ultrasons est un enjeu majeur du fait de l’existence d’un risque hypothétique, ce qui nécessite une application très stricte du principe ALARA. Dans le second cas, une certaine souplesse est possible et il est raisonnable médicalement de consacrer un temps limité à une exposition additionnelle. La quantification exacte de ce temps additionnel n’a pas été donnée lors des auditions. Il revient aux opérateurs professionnels de l’estimer.
Pour certains représentants, les professionnels sont correctement formés aux enjeux de sécurité des ultrasons (signification théorique et surveillance pratique de l’index thermique pendant l’examen, par exemple). Pour d’autres, cette formation pourrait être améliorée ou ne représente pas un enjeu majeur, du fait du caractère très hypothétique du risque. Il n’existe donc pas de consensus sur l’aspect de la formation aux risques potentiels des ultrasons et à leur maîtrise.
Dans tous les cas, les représentants affirment que la dimension relationnelle avec la parturiente / les parents doit être prise en compte, ainsi que la demande croissante de production d’images.
Ces deux aspects sont liés à un fait très important : les explications, informations, paroles, attitudes, etc. qui accompagnent la production d’images d’échographie fœtale ont généralement un impact majeur sur la parturiente / les parents.
5.1.3 L’échographie fœtale sans visée médicale
Les cinq organisations professionnelles entendues prennent position en défaveur de la pratique des échographies sans visée médicale pour des raisons et avec des degrés variables. Pour le CNGOF et le CNOM, la raison majeure est l’application du principe de précaution (ALARA) les autres arguments étant secondaires. Pour le CFEF, la SFR et le CNOSF, l’application du principe de précaution concernant l’exposition aux ultrasons est un argument, mais secondaire par rapport à un faisceau d’autres arguments. Ces arguments portent sur les risques non physiques liés à l’absence d’accompagnement médicalement qualifié : les découvertes incidentes ou la création de fausses impressions de réassurance dans un contexte non médical. Pour plusieurs représentants, l’échographie fœtale est toujours nécessairement d’ordre médical.
L’ensemble des représentants interrogés s’accorde sur le fait que la pratique d’échographies rémunérées, dans le seul but de visualiser le fœtus et sans objectif médical, par un professionnel de santé (médecin ou sage-femme), serait contraire à la déontologie.
5.1.4 Conclusions
Le CNGOF, le CFEF et le CNOM se prononcent en faveur de l’interdiction des centres d’échographies non médicales ; les CNOSF et la SFR en faveur d’une régulation de ces derniers.
L’ensemble des représentants des cinq organisations professionnelles auditionnés estime qu’il convient de déconseiller aux femmes d’avoir recours aux échographies non médicales, pour les raisons énoncées ci-dessus. Enfin, l’ensemble des personnes auditionnées rappelle que les professionnels de l’échographie sont accaparés par l’enjeu médico-légal majeur que constitue potentiellement le fait de manquer de repérer une anomalie lors du dépistage.
5.2 Auditions de représentants d’organisations d’usagers
Trois associations représentant des consommateurs ont été interrogées au sujet des échographies fœtales non médicales : le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), l’Union nationale des associations familiales (UNAF), l'Union fédérale des consommateurs - Que Choisir (UFC-Que Choisir).
5.2.1 L’existence d’une demande
Les représentants des trois associations auditionnées constatent qu’il existe une réelle demande, voire un engouement (traduit notamment dans les forums Internet) des femmes pour les pratiques de l’échographie fœtale « de plaisir ». Elle s’accompagne de l’émergence d’une demande des pères. La représentante du CIANE insiste sur le fait que les femmes / les couples sont en forte demande d’un accompagnement personnalisé non médical de la grossesse – la pratique de l’échographie souvenir en constituant une forme. Par ailleurs, s’agissant des échographies de suivi médical, les médecins devraient entendre l’existence d’une « double demande » des femmes / couples : demande médicale, mais aussi demande de « voir ».
5.2.2 Critique des messages présents sur les sites des centres d’échographie non médicale
L’ensemble des représentants auditionnés émet de fermes critiques (sur différents plans) au sujet de l’information donnée sur les sites des centres d’échographie non médicale. Premièrement, même si le caractère non médical est affirmé, la forme des messages peut induire une confusion
entre le médical et le non médical (blouses blanches). Deuxièmement, les informations techniques sont incomplètes ou faussement techniques. Les messages des autorités sanitaires sont tronqués.
Troisièmement, les slogans utilisés sont trompeurs, voire culpabilisateurs.
5.2.3 L’importance d’une information cohérente sur l’échographie de manière générale et pour un choix éclairé concernant les échographies non médicales en particulier
Il existe de nombreuses sources d’informations, souvent contradictoires, qui rendent peu lisibles les messages relatifs notamment à la sécurité des ultrasons lors des échographies prénatales.
Une communication plus claire à ce sujet serait nécessaire, incluant l’existence d’une balance entre les bénéfices et les risques. Cette information devrait être obligatoire (tant pour les échographies médicales que non médicales), simple, accessible à tous et de nature à réellement éclairer les choix des femmes concernant les échographies.
5.2.4 L’impact des échographies
La visualisation du fœtus a un impact potentiel émotionnel important, mais induit également toujours des interrogations en rapport avec la « normalité ». Le représentant d’UFC-Que Choisir insiste sur le fait qu’un accompagnement professionnel s’impose lors de toute échographie. Par ailleurs, les retours d’expériences consécutifs aux échographies 3D ne sont pas homogènes : certaines expériences sont négatives ou psychologiquement éprouvantes (CIANE).
5.2.5 L’existence d’une offre « non médicale » chez les professionnels de santé Deux des représentants associatifs rapportent un effet d’offre, chez certains médecins, vis-à-vis de l’échographie. La pratique de l’échographie semble s’être banalisée et rencontre une demande de réassurance des femmes. De plus, cette demande est sans doute amplifiée par le fait que les équipements intègrent de plus en plus les technologies d’acquisition d’images en 3D. Il s’agit alors d’un effet incitatif de source médicale pour utiliser l’échographie de manière large.
5.2.6 La nécessité d’encadrer les centres d’échographie non médicale
Pour la représentante du CIANE, un encadrement de la pratique des échographies non médicales devrait intervenir, mais nécessite l’élucidation préalable de certaines questions, notamment celles des découvertes incidentes et de la formation des opérateurs. Il convient premièrement de trancher en termes de risque pour le fœtus. Si un risque est identifié, il faut interdire ces pratiques ; sinon, elles peuvent exister si un encadrement médical est assuré. Enfin, pour la représentante de l’UNAF, les deux options sont envisageables.
5.3 Auditions de représentants du Syndicat national de l’industrie des technologies médicales
Les représentants du SNITEM informent que les échographes sont vendus, soit à des personnes physiques : professionnels de santé (en secteur public ou libéral), soit à des personnes morales : établissements de santé et organismes financiers intermédiaires pour des professionnels de santé.
Les constructeurs ont une visibilité sur ce marché de « première main ». La charte des entreprises adhérentes stipule que les ventes sont habituellement réservées aux professionnels de santé.
Tous les échographes construits aujourd’hui ont une puissance bridée (IM < 1,9).
Il existe également un marché dit de « seconde main » qui correspond au marché d’occasion. Les appareils peuvent être repris par des acquéreurs dont le profil n’est pas connu des constructeurs.
Dans ce cas, il n’existe aucune garantie que l’échographe soit en bon état de fonctionnement. Il n’existe aucune loi obligeant à une révision des échographes avant leur revente.
Les représentants du SNITEM estiment par ailleurs que le volume de marché, concernant les échographes servant à un usage non médical, est sans doute extrêmement marginal en France.