Após a triagem neurológica e a realização da densitometria óssea para inclusão no estudo, os participantes assinaram o TCLE. Posteriormente, foi realizada a avaliação multi- profissional seguida pela avaliação fisioterapêutica.
Na avaliação fisioterapêutica foram realizados o exame físico e aplicação dos instru- mentos de medida descritos anteriormente, realizados sempre pelo mesmo terapeuta para fins de caracterização clínica dos pacientes. Terminada a avaliação inicial, os pacientes iniciaram o programa de fisioterapia convencional na frequência de duas vezes semanais, quando foram realizados exercícios individualmente propostos com foco na melhora do controle postural e como preparação para o início do programa de reabilitação para treino assistido de ortos- tatismo e de marcha robótica. Para a realizações da etapa assistencial do protocolo foram utilizados como recursos cinesioterapêuticos: tablado, bola suíça, faixas elásticas e molas com diferentes resistências, bastões e argolas com foco na melhora da consciência e ativação da musculatura de tronco superior (especialmente do trapézio fibras ascendentes), da muscula- tura abdominal superficial e profunda assim como dos músculos extensores antigravitários.
Além disso, foram trabalhados o treino de equilíbrio e do controle postural na postura sentada. Cada sessão durou 1 hora e 30 minutos e teve uma duração de 2-3 meses, uma vez que o tempo foi relativo à resposta individual de cada participante (MAGNANI et al., 2017). Durante esta etapa assistencial não foram coletados dados da eletromiografia dos MMII e o seu objetivo principal foi apenas promover a melhora do controle de tronco como uma condição importante para progressão no programa de intervenção e início do treino de ortostatismo assistido. O participante finalizou esta etapa quando se tornou capaz de manter a postura sentada sem apoio dos membros superiores por pelo menos 30 segundos. Ao final desta etapa, o paciente foi reavaliado por todos os instrumentos de medida realizados na avaliação fisioterapêutica inicial (Figura 5.5).
Figura 5.5 – Fluxograma representando a etapa assistencial e a tapa de avaliação para coleta de dados EMGs.
Uma vez alcançada melhora do controle e equilíbrio do tronco sentado o participante iniciou a próxima modalidade da etapa assistencial que consistiu na realização do treino em ortostatismo assistido por um equipamento,Standing. Este dispositivo permite a manutenção da postura ortostática com bloqueio das articulações de quadril, joelho e tornozelo (Figura
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5.6). A passagem para a posição de pé foi realizada com assistência do paciente, a partir da força dos membros superiores, enquanto o terapeuta assistia na extensão dos quadris. Uma vez de pé, foram realizados ajustes para garantir adequado alinhamento biomecânico.
Figura 5.6 – Foto representativa do equipamento Standing utilizado para assistir a extensão antigravitária de quadris e joelhos durante ortostatismo .
O treino de ortostatismo foi realizado de forma individualizada, na frequência de duas vezes na semana por um período de 2 a 3 meses e iniciado de forma progressiva em relação ao tempo de manutenção da postura ortostática – iniciou-se a sustentação por um período de 10 minutos até culminar com a sustentação por um período de 60 minutos (PALEG; LIVINGS- TONE, 2015). Durante esta etapa assistencial, o indivíduo foi desafiado a controlar o tronco contra a gravidade durante a postura ortostática com o objetivo de incrementar o controle do tronco na postura ortostática, prover maior funcionalidade dos membros superiores nessa postura, além de estimular aferência sensorial por meio da carga durante a sustentação do ortostatismo. Foram coletados dados EMGs em oito dias distintos ao longo do treino desta modalidade. Ao final desta etapa, o participante foi reavaliado por todos os instrumentos de medida realizados na avaliação fisioterapêutica inicial para caracterização clínica e funcional da amostra.
A terceira modalidade da etapa assistencial foi realizada no Lokomat® (Hocoma AG, Volktswill, Switzerland), no momento em que os participantes realizaram o treino locomotor assistido com SPPC. O equipamento consiste em uma órtese robótica bilateral que é acoplada ao membro inferior do paciente e está associado ao sistema de SPPC dinâmico e à esteira elétrica, possibilitando controle do movimento das pernas no plano sagital. As articulações do quadril e do joelho são movidas por acionadores lineares integrados à estrutura do exoes- queleto, enquanto a articulação do tornozelo é mantida em dorsiflexão passiva durante a fase
de balanço por recurso de posicionamento assistido. Os MMII do indivíduo são acoplados ao exoesqueleto por velcros e são movidos de acordo com as amplitudes de movimento de quadris e joelhos, as quais são pré-definidas manualmente (HOCOMA, 2014).
Este equipamento permite um padrão de marcha fisiológica por meio do ajuste in- dividualizado do exoesqueleto e do padrão de marcha, além da quantidade de assistência ofertada pelo equipamento e da quantidade de suspensão do peso corporal. Desta forma, o equipamento torna possível o treino repetitivo da tarefa, por um tempo prolongado, com segurança e menor desgaste físico por parte dos terapeutas (RIENER et al., 2010).
Para realizar o primeiro treino no Lokomat®, foram aferidas as medidas do compri- mento do fêmur e da tíbia, bilateralmente, para ajuste do exoesqueleto aos MMII do paciente. Além dessas medidas, foram definidos os bracers que melhor se adaptavam à circunferência das coxas, pernas e tornozelos do indivíduo. Para suporte do peso corporal, o sujeito utilizou um colete, o qual tem seu tamanho determinado a partir do melhor ajuste à circunferência toracoabdominal, além da utilização de faixas bilaterais na altura da virilha e que são acopla- das ao colete e oferecem suporte durante a suspensão do peso corporal. Tais medidas foram registradas e alimentadas ao Lokomat® software V5.04.
Figura 5.7 – Foto representativa do equipamento Lokomat® composto pelo SSPC, Exoes- queleto e Esteira elétrica.
O treino de marcha assistida por órtese robótica foi realizado de forma progressiva em relação ao tempo de treino, quantidade de suspensão do peso corporal e velocidade da marcha. Foi realizado na frequência de duas vezes por semana por um período de 2 a 3 meses. Este
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período variou de acordo com a resposta e condição individual do paciente. Durante o treino de marcha o indivíduo foi desafiado a realizar o treino por um tempo maior, iniciando-se com 10 minutos e chegando até 40 minutos de treino locomotor assistido.
Além disso, a quantidade de peso corporal suspenso foi diminuindo ao longo do trei- namento, iniciando em 85% do peso corporal e chegando até 60%, de acordo com a resposta e o padrão da marcha de cada paciente. A velocidade também foi progressivamente aumentada de acordo com o desempenho do paciente, iniciando-se em 1,5 km/h e chegando até 2,0 km/h (MANELLA et al., 2010).
Os parâmetros angulares das articulações de quadril e joelho foram definidos previa- mente no software Lokocontrol V5.04 sendo oferecido 40 de amplitude de movimento (ADM) de flexão e extensão de quadril e 60 graus de ADM de flexão e extensão de joelho, podendo ser ajustados de acordo com a performance do indivíduos durante o treino de marcha. Os tornozelos foram mantidos em 90 durante todo o ciclo da marcha. Foi ofertada 100% de assistência pela órtese robótica durante todo o treino locomotor assistido, uma vez que os pacientes do estudo não eram capazes de dar passos voluntariamente.
Foram coletados dados EMGs longitudinalmente durante a etapa de avaliação, em dias distintos, ao longo da etapa assitencial. Ao final desta etapa, o paciente foi reavaliado por todos os instrumentos de medida realizados na avaliação fisioterapêutica inicial para caracterização clínica e funcional dos indivíduos.