Survie en fonction du stade TNM

De nombreuses études analysent la survie selon le stade TNM et les facteurs pronostiques qui y sont associés. La survie du cancer bronchique dépend du stade TNM au moment du diagnostic avec une meilleure survie pour les stades précoces I et II (Figure 14).

Ces études distinguent les cancers bronchiques de stade précoce I et II des cancers bronchiques de stade avancé III et IV.

Figure 14 : Survie en fonction du stade TNM

Ainsi, plusieurs auteurs ont analysé les différents facteurs pronostiques chez les patients atteints de cancer bronhique de stades I et II [374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385].

Ost a étudié la survie après chirurgie d’un carcinome non à petites cellules de stade IA et IB chez 7 965 patients. Les résultats montrent que la taille tumorale, l’histologie adénocarcinome, le risque de récidive tardive et l’âge sont des facteurs plus précis que le stade TNM pour faciliter l’utilisation de traitement adjuvant après chirurgie (p=0.005). Ainsi, la taille tumorale a un effet sur la survie, plus la taille est importante, moins la survie est bonne. De même, l’adénocarcinome a une meilleure survie et une mortalité précoce plus basse que les autres types histologiques. Pour les tumeurs de plus de 3 centimètres, l’adénocarcinome est de moins bon pronostic, surtout chez les jeunes, car il existe un risque de récidive (micrométastases) (p=0.005) [374].

Ignatius a étudié les facteurs pronostiques dans les carcinomes non à petites cellules de stade IA et IB sur une cohorte de 19 702 patients entre 1989 et 2003, à partir du registre des cancers de Californie [375]. Les résultats montrent que 62 % des tumeurs sont localisées aux lobes supérieurs. Il y a 46.3 % de stade IA et 39 % de stade IB. Il y a plus de chirurgie et plus de résections locales pour les stades IA. Il y a plus de lobectomie et pneumonectomie pour les stades IB. Il n’y a pas de différence en survie selon le stade TNM, ni de différence en survie pour la localisation pour les stades IA (p=0.10). Il existe une différence en survie suivant la différenciation histologique pour les stades IA et IB (p<0.0001). Il existe une différence en survie pour la taille de la tumeur supérieure à 4 centimètres (IB, p<0.0001). De même, les patients avec une lobectomie ont une meilleure survie (p<0.0001).

D’autres études ont montré que la lobectomie donnait un taux de récidive plus bas que les segmentectomies et résections atypiques [376].

Kobayashi, dans son étude sur 163 patients atteints de carcinome bronchique non à petites cellules, s’est intéressé aux facteurs de risque de récidive et de mauvais pronostic des carcinomes non à petites cellules de stade I inférieurs à 20 millimètres. En analyse univariée, l’âge supérieur à 65 ans (p=0.005), le sexe masculin (p=0.01), le statut tabagique (p=0.005), les hauts niveaux d’ACE (p=0.005) et la faible différenciation tumorale (p<0.001) sont liés à une moins bonne survie. Les résultats en analyse multivariée montrent que la faible différenciation de la tumeur est le seul facteur de risque de récidive (p=0.01) [377].

L’étude de Matsuoka sur les facteurs pronostiques des carcinomes non à petites cellules T1 et T2 N1 M0 a inclus 128 (33 T1 et 95 T2) patients opérés avec plus ou moins un traitement néo-adjuvant ou néo-adjuvant. Dans cette étude, les femmes ont une meilleure survie que les hommes et de manière significative. Le niveau du N1 et le sexe sont les seuls facteurs pronostiques (p=0.0091 et 0.0049 respectivement). La survie à 5 ans pour les femmes est de 76.9 % et pour les

hommes, elle est de 35.8 %, p=0.0055. Dans cette étude, le site de récidive le plus fréquent est le cerveau [378].

Okada s’est intéressé au pronostic des patients traités par chirurgie pour un carcinome non à petites cellules inférieur à 2 centimètres [379]. Cette étude a inclus 163 hommes et 102 femmes, 75 % d’adénocarcinomes et 23 % d’épidermoïdes. Il y a eu 50 % de lobectomies, 40 % de segmentectomies, 1 % de penumonectomies et 9 % de résections atypiques. La répartition du stade TNM était la suivante : 78 % IA, 8 % II, 8 % IIIA et 3 % IIIB. Les résultats ne mettent pas en évidence de différence significative en terme de survie pour l’âge (p=0.4359), le type histologique (p=0.1110) et le sexe (p=0.7365). Cependant, il existe une meilleure survie pour les stades I puis II puis III. La survie est fonction de l’envahissement vasculaire et ganglionnaire (p=0.004 et <0.0001 respectivement). Les facteurs de mauvais pronostic sont le stade, la taille de la tumeur, l’envahissement vasculaire et ganglionnaire et la résection étendue (controversé). D’autres études ont montré que l’évolution après traitement chirurgical des carcinomes non à petites cellules inférieurs à 2 centimètres était significativement meilleure que ceux de plus de 2.1 centimètres [380, 381].

Myrdal retrouve chez 395 patients opérés que le stade TNM et le statut ganglionnaire sont les facteurs pronostiques les plus importants de survie (HR pour les stades IIIA de 2.1 [IC : 1.6-2.5] et HR pour le N2=1.8 [IC : 1.3-2.3]) [382].

Port montre qu’il existe une différence de survie suivant la taille tumorale, avec un meilleur pronostic pour les T1 inférieurs à 3 centimètres (p=0.03). L’invasion ganglionnaire, pleurale et vasculaire est également un facteur pronostique dans le cancer non à petites cellules [383].

Pour Iwasaki, la taille inférieure à 4 centimètres (p=0.0952), une localisation dans le lobe inférieur gauche (p=0.0159), la différenciation histologique (p=0.0071) et l’atteinte ganglionnaire (p=0.0266) sont des facteurs pronostiques pour les tumeurs T2 [384]. La taille inférieure à 4 centimètres, une tumeur bien différenciée et l’abscence d’atteinte ganglionnaire sont des facteurs de bon pronostic. La localisation tumorale au lobe inférieur gauche est un facteur de mauvais pronostique.

Une étude récente à partir des données de l’IASLC montre que dans le carcinome non à petites cellules opérable (I-IIIA), le stade TNM est le facteur pronostique le plus important (p<0.0001) avec l’âge (p<0.0001), le performance status (p=0.005) et le statut tabagique (p=0.001) [385]

Pour les stades III, Ademuyiwa a exploré les facteurs pronostiques des carcinomes bronchiques non à petites cellules de stade III. En effet de nombreuses études existent pour les facteurs

pronostiques des carcinomes non à petites cellules de stade IV et peu dans les stades III [386]. Les cancers de stades III sont très hétérogènes avec des tumeurs résécables (IIIA) et non résécables (IIIB) et il faut tenir compte des co-morbidités cardiaque et respiratoire [387]. Ainsi, 203 patients ont été inclus et ont reçu une chimiothérapie par Cisplatine-Etoposide en association avec la radiothérapie thoracique suivi d’une chimiothérapie de consolidation par Docétaxel pour 147 patients. Les facteurs pronostiques par une méthode de Cox sont l’hémoglobine supérieure à 12 g/dl (p=0.012) et le VEMS supérieur à 2 litres (p=0.021). L’âge est un facteur borderline dans cette étude (p=0.101). Il n’y a pas de différence sur le sexe, le stade TNM, le tabagisme, le BMI, le performance status OMS et la race (p=0.701, 0.993, 0.649, 0.361, 0.421 et 0.467 respectivement) [386].

Une autre étude a inclus 204 patients (160 hommes et 44 femmes) porteurs d’un carcinome bronchique non à petites cellules de stade III et traités par une association radiochimiothérapie concomitante. Dans cette étude, les femmes présentent un meilleur taux de réponse aux traitements que les hommes (93 % versus 79 %, p=0.028), mais aucune différence de survie entre les 2 sexes n’est mise en évidence (22.3 mois pour les femmes et 24.3 mois pour les hommes, p=0.64) [388].

Les facteurs pronostiques pour les stades IV sont développés dans le chapitre des facteurs pronostiques connus.

Dans notre série, nous n’avons pas tenus compte des différents traitements, ni scindé les différents facteurs pronostiques en fonction du stade TNM. Il serait intéressant d’analyser ces paramètres.