Surveillances cliniques et biologiques

Lors de la prescription d’un traitement antipsychotique, il est important de vérifier les effets thérapeutiques attendus et les effets secondaires surtout à l’initiation du traitement comme une sédation trop importante, des troubles digestifs, une prise de poids. De plus, il est important de surveiller les effets biologiques de certains neuroleptiques.

L’objectif de ces surveillances cliniques et biologiques est de contrôler l’efficacité du traitement à effet psychotrope, de vérifier la tolérance et l’observance du patient mais aussi de faire attention aux comorbidités psychologiques et somatiques. Cela permet d’éviter la survenue de crise schizophrénique et donc les rechutes. L’investissement de tous les professionnels de santé est indispensable.

Dans le guide des affections longue durée, au chapitre schizophrénie, la HAS donne des recommandations pour les examens biologiques complémentaires à réaliser lors d’un traitement par antipsychotique (3) :

- « Glycémie (trimestrielle la première année, puis semestrielle).

- Bilan lipidique : CT, HDL-C, LDL-C, TG (surveillance annuelle ou trimestrielle selon le traitement).

- Ionogramme sanguin (surveillance annuelle). - Dosage des transaminases (surveillance annuelle). - Dosage de la créatinine (surveillance annuelle). - ECG selon le traitement et les données du bilan initial.

- Hémogramme (surveillance annuelle). L’usage de la Clozapine nécessite une surveillance hématologique particulière.

- Dosage de la prolactine si indication.

- Dosage sanguin du traitement antipsychotique en cas de réponse clinique inadaptée, âges extrêmes, suspicion de mauvaise observance ou aide à sa surveillance, polymédication, analyse des effets indésirables. » (3)

80

Selon les recommandations de la HAS, les consultations régulières sont importantes pour le bon suivi du patient schizophrène. Elles sont à adapter à chaque patient en fonction de leur traitement, de leur histoire personnelle ainsi que de l’histoire de la maladie.

La première surveillance à réaliser est la surveillance neurologique, elle doit se faire dès le début du traitement et à chaque modification de posologie ou de dosage. Dès les trois premiers jours, les dyskinésies aigües sont à surveiller, dans la pratique, le patient sera interrogé s’il a des contractions musculaires comme un trismus, une protusion de la langue, un blépharospasme, des crises oculocéphalogyres.

Par la suite, il faudra aussi surveiller la survenue d’un syndrome hyper-kineto-hypertonique et d’un syndrome parkinsonien.

Après environ 3 mois de traitement, le patient peut souffrir de dyskinésies tardives, il est nécessaire d’assurer ce suivi car ces dyskinésies peuvent apparaître après des années de traitement. Elles sont moins présentes avec les antipsychotiques de seconde génération. La surveillance psychique est tout aussi importante, les antipsychotiques sont des molécules provoquant une forte sédation, cette sédation peut refléter un surdosage. Un syndrome d’indifférence psychomotrice du au blocage des récepteurs D2 post synaptique de la voie méso-limbique est à surveiller ; s’il survenait, une diminution de posologie serait nécessaire. On surveillera aussi la survenue probable de réactions anxieuses, d’humeur dépressive et de troubles confusionnels permettant de vérifier la tolérance du traitement.

Les effets neurovégétatifs sont dus aux blocages des récepteurs cholinergiques et adrénergiques. Il faut surveiller l’apparition de malaises et de vertiges pouvant révéler une hypotension orthostatique. La sécheresse buccale, régulièrement ressentie, pourra être compensée par des chewing-gums, des glaçons, de l’eau au citron et si cela n’est pas suffisant par le SULFARLEM et de l’ARTISIAL. La constipation, la rétention urinaire, les troubles de l’accommodation, l’augmentation de la pression intraoculaire sont à vérifier. La surveillance des effets neurovégétatifs est à prendre en compte pour la bonne observance du traitement mais aussi car ils peuvent être aggravés par les correcteurs anticholinergiques.

La quatrième surveillance recommandée par le guide de la HAS est la surveillance endocrinienne. Les effets endocriniens des antipsychotiques sont dus au blocage dopaminergique de l’axe hypothalamo-hypophysaire, à l’augmentation de la lipogenèse et à l’action adrénolytique bloquant la lipolyse. Les professionnels devront aider le patient à éviter la sédentarité en l’encourageant à avoir une activité physique, à lutter contre le tabac et à

81

avoir de bonnes habitudes alimentaires. Il faudra parfois diriger le patient vers une diététicienne.

Cette surveillance comprend la prise de poids pour définir l’IMC (indice de masse corporelle), la mesure du périmètre abdominal, la mesure de la tension artérielle, de la glycémie et un bilan lipidique. Elle se fera les trois premiers mois puis une ou deux fois par an selon les traitements.

Cette surveillance est essentielle pour éviter la survenue du syndrome métabolique, de diabètes induits ou de dyslipidémies.

Ces effets sont surtout présents chez les antipsychotiques de seconde génération et particulièrement avec l’Olanzapine.

La surveillance hématologique se fera par la numération de la formule sanguine et particulièrement les polynucléaires neutrophiles (globules blancs) permettant de repérer les éventuelles leucopénies. Il est particulièrement important de faire cette surveillance lorsque le patient est sous Clozapine, car le risque d’agranulocytose est fréquent (1% des cas), dans ce cas, il faudra immédiatement arrêter le traitement et surveiller le risque infectieux jusqu’à ce que les taux de polynucléaires redeviennent normaux. (60) Cette NFS se fait toutes les semaines pendant les 18 premières semaines puis tous les mois, le patient devra se munir du carnet donné lors de l’initiation de traitement où sera indiqué cette NFS et devra le présenter pour la délivrance de son traitement. Toute fièvre brutale fera arrêter le traitement. La surveillance hépatique se fera pour contrôler le risque d’ictère, si il y a une mauvaise tolérance hépatique, on changera de classe de psychotropes.

L’électrocardiogramme est l’examen de référence pour contrôler la fonction cardiaque. Les neuroleptiques pouvant donner des troubles du rythme par l’allongement de l’intervalle QT, les arythmies fréquentes sont des torsades de pointe pouvant provoquer des morts subites. Il est donc important de réaliser un ECG ainsi qu’un suivi du ionogramme et particulièrement le dosage de la kaliémie (hypokaliémie à risque). La surveillance endocrinienne a aussi son rôle pour éviter le risque cardiaque.

La dernière surveillance est celle de l’apparition du syndrome malin des neuroleptiques qui entraîne la mort dans 25% des cas. La surveillance se fait par la prise de température pour repérer les hyperthermies, la déshydratation intense et une rigidité musculaire. Si ce dernier est suspecté, le traitement sera arrêté et le patient hospitalisé en service de réanimation. (60)

82