Listes des tableaux
C- Suivi des méningites :
Le suivi adéquat des cas de méningites impose une surveillance clinique et biologique à court et à long terme.
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La surveillance à court terme a pour objectif de suivre l’efficacité du traitement et l’évolution de la maladie.
A moyen et long terme, les méningites purulentes doivent être suivies après la sortie de façon régulière, on surveillera :
- Le développement psychomoteur, comportemental et intellectuel ;
- Un audiogramme ou un potentiel évoqué auditif (selon l’âge et le degré de l’handicap) devra être demandé 1 mois après la maladie à la recherche d’une surdité : il est inutile de le répéter s’il est normal ; si hypoacousie : IRM de l’oreille interne pour détecter une ossification cochléaire est nécessaire.
- L’électro-encéphalogramme (EEG) doit être répété notamment chez les enfants ayant convulsé ou ayant présenté des troubles neurologiques ;
- Suivi de la scolarité et apprentissages.
Par ailleurs cette surveillance permet aussi de la détection et la prise en charge des complications neurologiques notamment
- Hydrocéphalie : surveillance du périmètre crânien, tolérance, discussion dérivation du LCR ;
- Déficit moteur, ataxie : rééducation fonctionnelle
La BIS (British Infection Society) a émis plusieurs recommandations concernant le suivi des patients après leur sortie de l’hôpital dans sa conférence de consensus de 1999 [266]:
- les patients sans séquelles sont confiés aux soins de leur médecin traitant à la sortie de l’hôpital;
- ils doivent être informés que des céphalées et une asthénie peuvent persister pendant plusieurs mois après l’épisode aigu;
- une surveillance audiométrique est à réaliser en cas de baisse de l’audition ; - au moins une consultation neurologique doit être prévue en externe si un déficit neurologique latéralisé ou des troubles de la conscience sont survenus au cours de l’évolution de la maladie ;
- la conduite de véhicule peut être reprise en cas de récupération complète si aucune crise convulsive n’est survenue ;
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- dans le cas inverse, un délai de six mois après la dernière crise est proposé avant de reprendre la conduite.
Notre patiente était transférée au service de gynécologie de l’HMIMV, après 72 h d’hospitalisation en réanimation. Elle était asymptomatique, sans déficit, consciente et bien orienté dans le temps et l’espace. L’IRM cérébrale de contrôle faite à J+15 était sans anomalie. Son fils aussi été en bonne santé.
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Devant un tableau de méningite post-rachianesthésie, le diagnostic MA chimique reste néanmoins un diagnostic d’élimination posé devant une méningite apparue quelque heures, après une ponction du canal rachidien, d’évolution très rapidement régressive avec des cultures du LCR et hémoculture stériles. Il s’agit d’une pathologie potentiellement grave, dont l’étiologie n’est pas toujours évidente, même en cas d’investigations soigneuses. La variété des étiologies et la multiplicité des diagnostics différentiels pourraient décourager. Pourtant, quelques notions simples permettent de donner toutes leurschances aux patients. En urgence, il s’agit avant tout de savoir reconnaître et traiter une possible encéphalite (le plus souvent virale) et de considérer les étiologies bactériennes (premier diagnostic à évoquer) pour lesquelles la précocité du traitement est un facteur pronostique. Dans ce contexte La prescription large d’antiviraux (acyclovir) et d’antibiotiques (C3G, amoxicilline…) est acceptable. Au-delà, il faut savoir réunir les éléments diagnostiques pertinents et s’entourer d’avis spécialisés; car la connaissance de cette entité étiologique parait toutefois importante afin d’éviter une nouvelle exposition à la bupivacaine et une antibiothérapie prolongée, inutile, couteuse et responsable des résistances. Dès lors la question de toxicité à la bupivacaine peut être justifiée. Cependant face à d’autres possibilités de contamination (notamment exogène) lors de la rachianesthésie, La prévention de ce risque s’impose et implique un respect rigoureux des procédures de désinfection cutanée et des règles d’hygiène. Il y va de la responsabilité médicolégale du médecin anesthésiste. Et Tout ceci concourt au bien-être du patient, évite des longs séjours en réanimation et limite les dépenses compte tenu de notre contexte socio-économique.
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RESUME
TITRE :Méningo-encéphalite aigue aseptique suite à une rachianesthésie à la bupivacaine
Auteur : MONEBENE Patrick Désiré
Mots clés : Méningo-encéphalites – Méningite aseptique – Rachianesthésie – Bupivacaine
Les méningites compliquant une rachianesthésie sont rares. Le diagnostic est difficile, la clinique étant aspécifique. Les étiologies des méningo-encéphalites sont nombreuses; cependant,à côté des causes infectieuses et non-infectieuses, on distingue un sous-groupe de méningites dites aseptiques, de mécanisme différent (réaction d’hypersensibilité et irritation des méninges), et qu’il faudra identifier pour une prise en charge adaptée.
Nous rapportons un cas de méningite aseptique à la bupivacaïne compliquant une rachianesthésie chez une femme
Il s’agit d’une patiente de 31ans, admise au service de réanimation pour méningo-encéphalite dans les suites postopératoires d’une césarienne. 10h après l’intervention, elle a présenté des céphalées atroces avec raideur de la nuque, agitation et pertes de connaissance. Elle a été prise en charge par le réanimateur de garde. Le scanner cérébrale était normal.
Après 24h d’intubation, la patiente s’est réveillée. L’évolution clinique et biologique était favorable; permettant ainsi d’éliminer les autres étiologies.
Neuf cas de méningites aseptiques à la bupivacaine ont été rapportés; les manifestations cliniques sont semblables à celles des méningites bactériennes, avec début brutal de la fièvre, syndrome méningée et parfois troubles des fonctions cérébrales. Les cultures du LCR et hémoculture sont stériles.
En urgence, il faut reconnaitre et traiter une possible encéphalite etévoquer les causes bactériennes, pour lesquelles la précocité du traitement est un facteur pronostique. Dans ce contexte une antibiothérapie empirique est acceptable. Cependant il est important de poser le diagnostic afin d’éviter une nouvelle exposition à la bupivacaine et une antibiothérapie prolongée inutile. La toxicité à la bupivacaine devrait être d’actualités et initier des réflexions, et les mesures de prévention impliquant un respect rigoureux des procédures de désinfection cutanées et des règles d’hygiène s’impose.
97 ABSTRACT
Title : Aseptic acute meningoencephalitis following spinal anesthesia with bupivacaine Author : MONEBENE Patrick Désiré
Keywords : meningoencephalitis –asepticmeningitis-spinal anesthesia-bupivacaine
Spinal anesthesia complicated by meningitis are rare. The diagnosis is difficult and the clinical signs areun specific. The causes of meningoencephalitis are numerous. However, next to infectious and non-infectious causes, there is a subgroup called aseptic meningitis, of a different mechanism (hypersensitive reaction and irritation of the meninges), and which must beidentified for appropriate care.
We report the case of aseptic meningitis resulting from bupivacaine use complicating spinal anesthesia in a female patient.
She is 31 years old and was admitted to the intensive care unit for meningoencephalitis following a Caesarean delivery. Ten(10) hours after the procedure, she was found to have severe headache with neck stiffness and was restless. She lost consciousness, too. She wast reated by the attending physician. Computerized tomography scan was normal.
24 hours after intubation, the patient woke up. The clinical and biologicale valuations were favorable, thusallowing for the elimination of other causes.
Nine cases of aseptic meningitis resulting from bupivacaine use have been reported. The clinical manifestations are similar to those of bacterial meningitis, with a sudden onset of fever, meningeal syndrome and sometimes cognitive dysfunction. Cerebrospinalfluid(CSF) and blood cultures were sterile.
In emergencies, it is imperative to identify and treat possible encephalitis and evoke bacterial causes, for which early treatment is a prognostic factor. In this context, empiric antibiotic therapy is acceptable. However, it is important to put forward a diagnosis in order to avoid further exposure to bupivacaine, and to a prolonged and unnecessary antibiotic therapy. Bupivacaine toxicity must be continually reviewed and be a cause for concern. Preventive measures involving strict adherence to skin disinfection procedures and hygiene is required.
98 ﺺﺨﻠﻤﻟا ناﻮﻨﻌﻟا : بﺎﮭﺘﻟا ﻦﯿﻜﻔﯿﺑﻮﺒﺑﺮﯾﺪﺨﺘﻟاﺪﻌﺒﻤﯿﻘﻌﻟاﺎﯾﺎﺤﺴﻟا :ﺐﺗﺎﻜﻟا é ﻲﻐﯾﺰﯾد ﻚﯾﺮﺗﺎﺑ ﻲﻨﯿﺒﯿﻧﻮﻣ غﺎﻣﺪﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟاوﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟا :ﺚﺤﺒﻟﺎﺗﺎﻤﻠﻛ ﻲﻔﺼﻨﻟا ﺮﯾﺪﺨﺘﻟﺎﻤﯿﻘﻌﻟاﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟا -ﻦﯿﯾﺎﻛﺎﻔﯿﺑﻮﺑ بﺎﺒﺳأ .ةدﺪﺤﻤﻟا ﺮﯿﻏ ضاﺮﻋﻼﻟ اﺮﻀﻧ،ﺐﻌﺼﺼﯿﺨﺸﺘﻟا ﻰﻘﺒﯾو ﻲﻔﺼﻨﻟاﺮﯾﺪﺨﺘﻟا ﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟا ﺪﻘﻌﯾ ﺎﻣ اردﺎﻧ ﻻا هﺪھ ﻰﻟا ﺔﻓﺎﺿﻻﺎﺑوﺔﯿﺘﻔﻌﺘﻟا ﺮﯿﻏ و ﺎﮭﻨﻣ ﺔﯿﻨﻔﻌﺘﻟا، ةﺪﯾﺪﻌﻏﺎﻣﺪﻟاوﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟا بﺎﺒﺳ ﻞﺟا ﻦﻣ ﮫﯿﻠﻌﻓﺮﻌﺘﻟﺎﻤﺘﯿﮭﻧأو،(ﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺠﯿﮭﺗوﺔﯿﺳﺎﺴﺤﻟﺎطﺮﻔﻠﻌﻓدر) ﺔﻔﻠﺘﺨﻤﮭﺘﯿﻟآ،ﻢﯿﻘﻌﻟاﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟﺎ ﻤﺴﯾﺎﻤﻛﺎﻨھ ,ﺔﺒﺳﺎﻨﻤﻟاﺔﯾﺎﻋﺮﻟا . (ﺔﻀﯾﺮﻣ ﺔﻟﺎﺣ) ﻦﯿﯾﺎﻛﻮﻔﺒﻟﺎﺑ ﻲﻔﺼﻨﻟا ﺮﯾﺪﺨﻟا ﺔﺠﯿﺘﻧ ﺎﯾﺎﺤﺴﻟا بﺎﮭﺘﻟا ﺔﻟﺎﺣ ﻞﺼﻔﻧ ﻲﻓ ةﺪﯿﺳ تﺎﺧدا 31 تﺎﻋﺎﺳ ﺮﺸﻋ ﺪﻌﺒﻏﺎﻣﺪﻟاوﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟﻻ ﻞﺟا ﻦﻣةﺰﻛﺮﻤﻟاﺔﯾﺎﻨﻌﻟﺎﻤﺴﻘ ﻟا ﺮﻤﻌﻟا ﻦﻣ ﺔﻨﺳ ﺔﯿﺣاﺮﺠﻟاﺔﯿﻠﻤﻌﻟاﺪﻌﺑﺔﯾﺮﺼﯿﻗﺔﯿﻠﻤﻋءاﺮﺟا ﻦﻣ . ﺖﺴﺣا ﺎﮭﻧﺎﺘﻟﺎﻗو، .يدﺎﻌﻟﺎﻏﺎﻣﺪﻟﺎﺤﺴﻤﻧﺎﻛو .ﺔﺳاﺮﺤﻟﺎﺴﻔﻨﺗزﺎﮭﺠﻠﺒﻘﻨﻣﺪﯾأو .ﻲﻋﻮﻟﺎﻧاﺪﻘﻓﻮﻗرﻷاو،ﺔﺒﻗﺮﻟﺎﯿﻔﺒﻠﺼﺘﻌﻤﻌﯿﻈﻔﻋاﺪﺼﺑ ﺪﻌﺑ 24 ﺐﯿﺒﻨﺘﻟﺎﻨﻣﺔﻋﺎﺳ ىﺮﺧﺄﺑﺎﺒﺳﺄ ﻠﻋءﺎﻀﻘﻟاو؛ﺔﯿﺗاﻮﻤﯿﺟﻮﻟﻮﯿﺒﻟاﻮﯾﺮﯾﺮﺴﻟارﻮﻄﺘﻟﺎﻧﺎﻛ .ﻰﺘﺤﻀﯾﺮﻤﻟﺎﻈﻘﯿﺘﺳا، . .ﻦﯿﻜﻔﯿﺑﻮﺒﻨﻤﻤﯿﻘﻌﻟاﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟﺎﺗﻻﺎﺤﻌﺴﺘﻨﻌﻏﻼﺑﻹﺎﻤﺗ ﺿاﺎﻧﺎﯿﺣأوﺔﯿﺋﺎﺤﺴﻟاﺔﻣزﻼﺘﻣو،ﻰﻤﺤﻠﺌﺟﺎﻔﻣرﻮﮭﻈﻌﻣ،يﺮﯿﺘﻜﺒﻟاﺎﯾﺎﺤﺴﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟﺎﻨﻤﯿﺘﻟﺎﻜﻠﺘﻟﺔﮭﺑﺎﺸﻣﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟاﺮھﺎﻈﻤﻟا مﺪﻠﻟ ﻞﯿﻟﺎﺤﺘﻟا ﻞﻛ ﺖﻧﺎﻛ .ﺦﻤﻟﺎﻔﺋﺎظﻮﯿﻔﺗﺎﺑاﺮط ﺔﻤﯿﻘﻋ ﻲﻛﻮﺸﻟا عﺎﺨﻨﻟا ءﺎﻣ و بﺎﺒﺳﻷاﺔﺸﻗﺎﻨﻣ ﺎﻨﯿﻠﻋو،ﻦﻜﻤﻣﺎﯾﺮﯿﺘﻜﺒﻏﺎﻣﺪﻟﺎﺑﺎﮭﺘﻟﺎﺟﻼﻋ نا كرﺪﻨﻧأﺎﻨﯿﻠﻋ،ئراﻮﻄﻟﺎﺗﻻﺎﺤﯿﻓ .لﻮﺒﻘﻣﺮﯿﻏ ﺎﯿطﺎﺒﺘﻋا وﺎﯿﺒﯾﺮﺠﺗﺔﯾﻮﯿﺤﻟﺎﺗادﺎﻀﻤﻟﺎﺒﺟﻼﻌﻟﺎﻗﺎﯿﺴﻟااﺬﮭﯿﻓ . ءﺎﻔﺸﻠﻟ ﻢﮭﻤﻠﻣﺎﻋﻮھﺮﻜﺒﻤﻟﺎﺟﻼﻌﻟﺎﻓ ﻞﺠﻌﯿﻧﺄﻤﮭﻤﻟﺎﻨﻣو ﺎﻨﯿﻜﻔﯿﺑﻮﺒﻠﻠﺿﺮﻌﺘﻟﺎﻨﻣﺪﯾﺰﻤﻟﺎﺒﻨﺠﺘﻠﺟﺄﻨﻤﺼﯿﺨﺸﺘﻟا .ﺔﯾروﺮﺿﺮﯿﻏوﺔﻠﯾﻮﻄﺗاﺮﺘﻔﻟﺔﯾﻮﯿﺤﻟﺎﺗادﺎﻀﻤﻟﺎﺒﺟﻼﻌﻟ مرﺎﺼﻟﺎﻣاﺰﺘﻟﻻﺎ ﻠﻌﯾﻮﻄﻨﺘﯿﺘﻟاﺔﯿﺋﺎﻗﻮﻟاﺮﯿﺑاﺪﺘﻟا ﻖﯿﺒﻄﺗ ﻞﺟأ ﻦﻣ ﺎﯾﻮﻗ اﺰﻔﺤﻤﻨﯿﻜﻔﯿﺑﻮﺑﺔﯿﻤﺴﺑ ﻲﻋﻮﻟﺎﻧﻮﻜﺘﻧﺄﺒﺠﯾ ﺔﻓﺎﻈﻨﻟاوﺪﻠﺠﻟاﺮﯿﮭﻄﺘﺗاءاﺮﺟﺈﺑ
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