SUITES OPERATOIRES A- Suites immédiates :

1-La mortalité :

Le taux de mortalité dans le traitement des éventrations est faible, voir même nul, ce qui témoigne de la bénignité de cette pathologie. Dans notre étude aucun cas de décès n’a été noté.

Auteurs Taux de mortalité PAUL (17) 2 BECOUARN (19) 1,2 HORANT (14) 0,6 LEBER (15) 0 SHULKA (22) 0 Notre série 0

Tableau : Taux de mortalité selon les séries

2- La morbidité :

Quel que soit le procédé chirurgical utilisé pour la cure des éventrations, les suites sont dominées par

 L’infection pariétale :

L’incidence, dans une revue de la littérature, varie de 0 à 29 %.(71) La survenue d’une infection pariétale précoce ne permet pas de conclure à l’inoculation de la prothèse sauf si celle-ci est en situation sous-cutanée. (1)

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Le siège de la prothèse par rapport au siège de l’infection a évidemment son importance : plus le siège de la prothèse est superficiel (pré-aponévrotique ), plus la prothèse risque d’être contaminée par une « simple » infection de paroi ; plus elle est profonde rétromusculaire , ou intrapéritonéale, moins elle est menacée de contamination de dehors en dedans. C’est une des raisons pour lesquelles l’incidence des infections est moindre après cure laparoscopique (76) où la prothèse est très profonde, intrapéritonéale en règle, qu’après cure classique où le positionnement de la prothèse est souvent plus superficiel. À l’inverse, l’infection de prothèse est plus grave et plus difficile à traiter si la prothèse est profonde.

Les mécanismes de contamination de la prothèse sont divers :

 le plus souvent, le germe est introduit au moment de la pose de la prothèse.

 la contamination peut se fait par colonisation secondaire (voie hématogène) d’une collection périprothétique résiduelle initialement stérile.

 parfois, la colonisation de la prothèse se fait par contiguïté, par une infection en rapport direct avec la prothèse, par des phénomènes d’érosion—migration (77);

 enfin la colonisation de la prothèse se fait par contiguïté par une infection sans rapport avec une irritation liée à la prothèse notamment au contact d’une sigmoïdite (78) ;

 ou par une voie d’abord traversant une prothèse précédemment implantée. Une prothèse bien incorporée ne s’infecte habituellement pas, mais le risque n’est pas nul, surtout avec prothèses microporeuses.

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La sensibilité aux infections des prothèses dépend de leur texture et de leur intégration dans les tissus hôtes.

L’insertion d’une prothèse dans l’organisme entraîne une réaction à corps étranger. La tolérance d’une prothèse dépend de la structure même de la prothèse et de son maillage (79).

Le traitement classique de l’infection périprothétique est l’ablation complète de la prothèse, « explant » qui règle rapidement le problème infectieux.

Parfois on ne peut pas faire autrement, la prothèse séquestrée flotte dans le pus, son ablation est facile.

Cette complication s’observe surtout avec des prothèses bifaces.

La remise en place d’une prothèse non résorbable conduit à un échec immédiat. L’utilisation d’une prothèse résorbable gêne parfois le contrôle de l’infection et conduit à une récidive inéluctable mais différée dans le temps qui permet de « passer un cap » et d’envisager une cure prothétique itérative six mois à un an après extinction de toute infection générale ou locale.

Les prothèses biologiques, potentiellement très intéressantes dans ces indications. Elles pourraient permettre de passer le cap infectieux avec un taux moindre de récidives qu’avec les prothèses entièrement résorbables.

L’ablation de la prothèse règle le problème infectieux mais pose d’autres problèmes tout aussi épineux, incitant à explorer les traitements conservateurs.

Dans les cas favorables, la prothèse peut être sauvée par drainage sous scanner et antibiothérapie générale ou en irrigation locale.

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Deux succès (80) et trois succès (81) ont été rapportés avec cette technique utilisée pour traitement de collections infectées survenues après cure laparoscopique. Ces sauvetages de prothèses ont été réussis sur des prothèses, ePTFE quatre fois, et Polyester composite, une fois. Le sauvetage effectif n’est malheureusement pas la règle, et dans la plus grande série rapportée d’infections profondes après cure prothétique de hernies de l’aine (45 cas pour 53 976 implants), le traitement conservateur a été un échec immédiat ou secondaire dans près de 80 % des cas (82).

L’antibioprophylaxie avant cure prothétique de hernie inguinale sans risque particulier est remise en question depuis la méta-analyse Cochrane de Sanchez-Manuel et al.(83), compilation de 12 études prospectives randomisées.

D’ailleurs, les patients rapportés de prothèse infectée avaient tous eu une antibioprophylaxie selon les standards conseillés (84). Il n’y a pour le moment pas de méta-analyse de ce type concernant l’antibioprophylaxie avant cures de hernies ventrales primaires (hernies épigastriques et ombilicales) ou secondaires (éventrations).

 L’hématome et le sérome :

Ils favorisent la survenue d’une infection. L’hématome, conséquence d’une dissection pariétale extensive et d’une hémostase incomplète n’est pas toujours prévenu par un drainage efficace. Les modalités thérapeutiques, évacuation précoce des caillots par incision limitée ou drainage aspiratif percutané tardif, n’ont rien de spécifique. Le sérome est la complication la plus fréquente. Recherché par échographie systématique, son incidence peut atteindre 100 %,(85) le plus souvent de taille minime sans traduction clinique. Il peut

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compliquer tout procédé de réfection pariétale. Le plus souvent, il résulte de la réaction inflammatoire au corps étranger prothétique et se développe dans l’espace décollable au contact de celui-ci. Plus rapide est l’incorporation de la prothèse et plus profonde est l’implantation sous une couche musculoaponévrotique soumise à la pression abdominale, plus rares sont les séromes.

La résorption spontanée est la règle. La ponction évacuatrice risque de favoriser l’infection. Le traitement par drainage aspiratif percutané n’est justifié que pour une collection importante et persistante après plusieurs semaines afin d’éviter l’enkystement.