Structure organisationnelle des établissements de santé

La structure organisationnelle la plus courante dans les établissements de santé est une structure organisationnelle fonctionnelle, dont la principale caractéristique est une hiérarchie en forme de pyramide qui définit les fonctions exercées et les postes de gestion clés affectés à ces fonctions (voir la figure 1). La taille et la complexité de l'organisation ainsi que les spécificités des services de soins de santé qu’elle en prodigue sont les facteurs qui dicte une structure particulière d’un établissement de santé. Par exemple, les grandes organisations - comme les grands hôpitaux régionaux (EPH par exemple), les pôles hospitaliers (en France par exemple) et les centres (ou établissements) hospitaliers universitaires - auront probablement des structures verticales profondes reflétant les différents niveaux de contrôle administratif de l'organisation.

Cette structure est nécessaire en raison de la grande portée des services fournis et de la vaste gamme correspondante de services administratifs et de soutien qui sont nécessaires pour permettre la prestation de services soins. Parmi les autres caractéristiques associées à cette structure fonctionnelle figurent une chaîne de commandement et une ligne hiérarchique strictes, qui garantissent que la communication ainsi que l'attribution et l'évaluation des tâches s'effectuent dans un environnement dans lequel le commandement et le contrôle sont linéaire. Cette structure offre des avantages clés, tels que des divisions spécifiques du travail et des lignes de rapport et de responsabilité claires.

B. la structure matricielle

D'autres structures administratives peuvent être aussi adoptées par les organisations de soins de santé, généralement en combinaison avec une structure fonctionnelle. Il s'agit notamment de la structure matricielle et divisionnelle (service line management structure).

Les tenants de la structure matricielle estime qu'une structure fonctionnelle stricte peut limiter la flexibilité de l'organisation, et que l'expertise d'autres disciplines est nécessaire de façon continue. Un exemple de la structure matricielle est lorsque le personnel fonctionnel, comme le personnel infirmier et de réadaptation, est affecté à un programme spécifique, comme la gériatrie, et qu'il relève, pour des raisons programmatiques, du directeur de programme du service de gériatrie. Un autre exemple est celui du personnel clinique et administratif qui est affecté à une équipe chargée d'étudier de nouveaux services et dirigée par un responsable du développement de projet (exemple : assistant chargé de projet). Dans ces deux exemples, la direction dirige le personnel qui, traditionnellement, n'est pas sous son contrôle administratif direct. Cette structure présente l'avantage d'améliorer la communication latérale et la coordination des services, ainsi que la mise en commun des connaissances.

C. Structure divisionnelle

Dans le cas d’une structure divisionnelle, un manager est nommé à la tête d'une ligne de service clinique spécifique et a la responsabilité et l'obligation de rendre compte de la dotation en personnel, de l'acquisition des ressources, du budget et du contrôle financier associés à l'ensemble des services fournis dans le cadre de cette ligne de service. Parmi les exemples typiques de lignes de service, citons la cardiologie, l'oncologie (cancer), gynécologie-obstétrique (services aux femmes), la réadaptation physique et la santé comportementale (santé mentale ou psychiatrie). Les lignes de services peuvent être établies au sein d'une seule organisation ou peuvent recouper des organisations affiliées, comme dans un système hospitalier où les services sont fournis dans plusieurs établissements affiliés différents (comme les EPSP² ou ex secteur sanitaire en Algérie). Selon Duffy et Lemieux, (1995) certains établissements ont constaté que le modèle divisionnel, par rapport à d'autres modèles d’organisation, pour certains services cliniques a entraîné de nombreux avantages, comme une réduction des coûts, une meilleure qualité des soins et une plus grande satisfaction des patients. Enfin, la structure divisionnelle est généralement mise en œuvre au sein d'une organisation en conjonction avec une structure fonctionnelle, car l'organisation peut choisir d'accorder une importance particulière et des ressources supplémentaires à une ou quelques lignes de services.

Figure 1 : exemple d’une structure organisationnelle fonctionnelle, EHU Oran

Source : https://www.ehuoran.dz/organigrammeEhuo.html

Figure 2 : exemple d’une structure fonctionnelle associée à une structure divisionnelle avec plusieurs établissements affilié, CHU de Bejaia.

2 Établissement Public de Santé de Proximité.

HÔPITAL Frantz Fanon Khellil Amrane Targa Ouzemour

SERVICES

Anatomie et cytologie pathologique

Cellule d’accueil et d’orientation des cancéreux

Maternité Chirurgie Maxillo-faciale Anesthésie réanimation Gynécologie Obstétrique

Médecine de Travail Chirurgie générale Néonatalogie

Médecine légale Médecine interne Pédiatrie

Néphrologie - Hémodialyse Bloc opératoire central Oto-rhino-laryngologie Laboratoire Central

Ophtalmologie Cardiologie

Hématologie Neurochirurgie

Maladies infectieuses Orthopédie traumatologie

Pneumo-Phtisiologie Imagerie médicale

Psychiatrie Urgences Médicaux Chirurgicale Chirurgie Pédiatrique

IV. Les cibles du management en santé : l’individu (soi-meme), l'unité/l'équipe et l'organisation

Un management efficace des structures de santé implique l'exercice d'un jugement et de compétences professionnels et l'exécution des fonctions managériales susmentionnées à trois niveaux : soi-même, l'unité/l'équipe et l'ensemble de l'organisation.

A. L’individu (soi-même)

D'abord et avant tout, un manager doit être capable de s'autogérer efficacement. Cela implique de gérer le temps, l'information, l'espace et le matériel, d'être réactif et de donner suite aux demandes de ses pairs, de ses superviseurs et des usagers, de conserver une attitude positive et une forte motivation, et d'avoir une connaissance actualisée des techniques et des questions de fond relatives au management des structure de santé. Drucker (2005) suggère que « se gérer soi-même implique également de connaître ses points forts, ses performances, ses valeurs, sa place et ce qu'on peut apporter, ainsi que d'assumer la responsabilité de ses relations ». Se gérer soi-même signifie également développer et appliquer les aptitudes et compétences techniques, interpersonnelles et conceptuelles appropriées et être à l'aise avec elles, afin de pouvoir passer efficacement au niveau suivant, celui de la supervision des autres.

B. L'unité/équipe ou service

Le deuxième axe du management en santé est le niveau de l'unité/équipe. L'expertise du management à ce niveau consiste à gérer les autres en termes de réalisation efficace du travail. Que vous soyez cadre supérieur, cadre intermédiaire ou superviseur, vous " superviserez " les autres comme prévu dans le rôle qui vous est attribué. Cette responsabilité comprend l'attribution des tâches de travail, l'examen et la modification des affectations, le suivi et l'examen des performances individuelles, et l'exécution des fonctions managériale décrites précédemment pour assurer une excellente prestation à l’égard de usagers des services de soins. Ce domaine d'intervention est celui où le travail réel est effectué. Les performances reflètent l'interaction entre le manager et l'employé, et il incombe au manager de faire ce qui est nécessaire pour façonner les performances de chaque employé. À cet échelon, la direction tient compte de l'interdépendance des tâches entre les employés et de l'étroite coordination nécessaire pour que le travail soit effectué de manière efficace et efficiente.

C. L’organisation

Le troisième axe du management se situe au niveau de l'organisation. Ce domaine d'intérêt reflète le fait que les managers ou cadres gestionnaires doivent travailler ensemble dans le cadre d'une organisation plus vaste afin d'assurer la performance et la viabilité de l'organisation sanitaire. En d'autres termes, le succès de l'organisation dépend du succès de ses différentes parties, et une collaboration efficace est nécessaire pour y parvenir. La gamme d'activités médicales et non médicales qui se déroulent au sein d'une organisation de soins de santé exige que les managers qui dirigent les unités individuelles travaillent en étroite collaboration avec les autres managers d'unités pour fournir des services de soins de qualité. Le partage de l'information, la collaboration et la communication sont essentiels à la réussite. La hiérarchie examine la contribution de chaque unité supervisée par rapport à l'ensemble. Les contributions des cadre managériaux individuels à la performance globale de l'organisation - en termes de diverses mesures de performance telles que le coût, la qualité, la satisfaction et l'accès - sont importantes et doivent être mesurées.

V. Le rôle du manager dans l'établissement et le maintien de la culture de l’établissement de santé

Chaque organisation possède une culture distincte, c'est-à-dire les croyances, les attitudes et les comportements partagés par ses membres. La culture organisationnelle est communément définie comme le caractère, la personnalité et l'expérience de la vie organisationnelle, c'est-à-dire ce que l'organisation "est"

réellement. La culture prescrit la façon dont les choses sont faites, et elle est définie, façonnée et renforcée par l'équipe de direction. Tous les managers ou cadres gestionnaires jouent un rôle dans l'établissement de la culture d'une organisation de soins de santé et dans l'adoption des mesures de leadership nécessaires pour soutenir et, dans certains cas, changer la culture. La culture est façonnée par les valeurs, la mission et la vision de l'organisme sanitaire.

1. Les valeurs

Les valeurs sont des principes auxquels l'organisme croit et qui façonnent son but, ses objectifs et ses comportements quotidiens. Les valeurs adoptées constituent le fondement des activités de l'organisation et comprennent des principes tels que le respect, la qualité du service et l'innovation.

2. Les missions et visions

La mission de l'organisation est son objectif fondamental, ou ce que l'organisation cherche à réaliser. La vision de l'organisation spécifie l'état futur souhaité pour l'organisation et reflète ce pour quoi l'organisation veut être connue et reconnue à l'avenir. Les déclarations de valeurs, de mission et de vision résultent du processus de planification stratégique de l'organisation (projet d’établissement). Ces déclarations sont largement communiquées au sein de l'organisation et de la communauté qu’elle desserve et façonnent les actions stratégiques et opérationnelles de l'organisation. De plus en plus, les organisations établissent des codes de conduite ou des normes de comportement que tous les employés doivent suivre. Ces normes de comportement s'alignent sur les valeurs, la mission et la vision. Le rôle des managers dans la supervision des normes de comportement est essentiel à plusieurs égards :

➢ Définir les attentes en matière de comportement du personnel ;

➢ Modeler (encadrer) le comportement, pour mesurer les performances du personnel ; et

➢ Améliorer les performances des employé médicaux et non médicaux

Les managers de niveau intermédiaire et inférieur jouent un rôle essentiel dans l'adoption et l'adhésion de l'ensemble de l'organisation à la culture, car ils communiquent les comportements souhaités et renforcent la culture en matérialisant les attentes par leurs propres comportements.

En outre, les managers peuvent mesurer et évaluer la conformité des employés aux valeurs et aux normes de comportement de l'organisation en examinant les performances des employés et en travaillant avec eux pour améliorer leurs performances.

VI. Le rôle du manager dans la gestion des compétences

Afin de maîtriser efficacement les domaines d'intérêt du management et d'exercer ces fonctions requises, la direction doit disposer du nombre et des types d'employés nécessaires hautement motivés. D'un point de vue stratégique, les organismes de soins de santé sont en concurrence pour la main-d'œuvre, et il est communément admis aujourd'hui que les organismes de santé performants dépendent des performances des praticiens médicaux et non médicaux. Les spécialistes en management en santé considèrent employés des établissements de santé comme des actifs stratégiques qui peuvent créer un avantage concurrentiel (Becker et al., 2001). Par conséquent, la gestion ou management des ressources humaines a été remplacée dans de nombreuses organisations de soins de santé, notamment dans les pays développés, par le management des compétences (talents management, en anglais). L'accent est désormais mis sur l'obtention et la rétention des compétences nécessaires pour effectuer le travail de la meilleure façon possible, plutôt que de simplement remplir un rôle (Huselid et al. 2005). Par conséquent, les cadres gestionnaires ou managers se concentrent maintenant sur la gestion efficace des questions de compétences en raison du lien avec la performance organisationnelle (Griffith, 2009).

Au-delà du recrutement, les managers se préoccupent du développement et du maintien en poste des employés qui sont d'excellents praticiens. L'une des responsabilités essentielles des managers dans la gestion des compétences est de promouvoir l'engagement des employés, qui décrit la motivation et l'engagement du personnel à contribuer efficacement non seulement au bon fonctionnement l’organisation, mais aussi à son développement. Plusieurs stratégies sont utilisées par les managers pour développer et maintenir l'engagement des employés, ainsi que pour développer et maintenir d'excellentes performances. Il s'agit notamment de méthodes formelles telles que l'offre de programmes de formation, la mise en place de programmes de développement du leadership, l'identification des besoins des employés et la mesure de leur satisfaction par le biais d'enquêtes sur l'engagement, l'offre d'une formation continue, en particulier dans les domaines cliniques et techniques, et l'enrichissement des tâches. De plus, les gestionnaires utilisent des méthodes informelles telles que les évaluations périodiques des employés, la sollicitation des commentaires des employés, les tables rondes et les réunions des employés, les programmes de suggestions des employés et d'autres méthodes de management des relations et de l'engagement des employés.

VII. Le manager et la gestion de la performance

1. Objectifs, résultats et performances

En fin de compte, le rôle du manager est de veiller à ce que l'unité, le service, la division, département ou l'organisation qu'il dirige atteigne une haute performance. Qu'entend-on exactement par haute performance ? Pour comprendre ce qu'est la performance, il faut apprécier l'intérêt de fixer et d'atteindre des buts et des objectifs pour l'unité/service et l'organisation dans son ensemble, en termes de travail effectué. Les buts et objectifs sont les points finaux souhaités pour l'activité et reflètent les orientations stratégiques et opérationnelles de l'organisation. Ils sont spécifiques, mesurables, atteignables et orientés dans le temps. Les buts et les objectifs des unités individuelles doivent refléter les besoins et les attentes de l'organisation dans son ensemble car toutes les entités travaillent ensemble pour atteindre des niveaux élevés de performance organisationnelle dans sa globalité.

Le management de la performance consiste à piloter l'organisation sanitaire par les résultats, avec des piliers d'excellence identifiés qui vont servir de cadre aux objectifs spécifiques de l'organisation. Ces piliers sont les personnes (employés, patients et médecins), le service, la qualité, les finances et la croissance (Studer, 2003)

Encadré 1 : Championship management et utilité de la gestion de performance

Griffith (2000) qualifie les organisations très performantes d'organisations championnes, c'est-à-dire qu'elles parviennent à obtenir de bons résultats selon des mesures de performance différentes mais significatives.

Dans le but d’impulser une concurrence entre les organisations de santé, l’auteur définit les " processus de championnat " selon des mesures de performances dans chacun des domaines suivants :

Gouvernance et management stratégique ;

Qualité des soins, y compris la satisfaction des patients ; Organisation des services de soins ;

Planification financière ; Planification commerciale ; Services d'information ; Ressources humaines ; et

Installations (infrastructure) et fournitures.

Ainsi, pour chaque processus de championnat, l'organisation doit établir des mesures de la performance souhaitée qui guideront l'organisation. Parmi les exemples de mesures, citons les erreurs de médicale, les complications chirurgicales, la satisfaction des patients, le taux de rotation du personnel, la satisfaction des employés, la part de marché, la marge bénéficiaire (pour les organismes de santé privés), entre autres. À leur tour, les divisions, unités et services respectifs fixeront des objectifs et mèneront des activités pour traiter les processus de performance clés.

Dans cette perspective, les établissements de santé peuvent comparer leurs performances respectives avec les autres établissements. Ainsi cela va créer d’une part une émulation entre eux, et d’autre part, les incitera à adopter les meilleures pratiques managériales que les établissements champions ont expérimenté pour atteindre leur niveau de performance.

Source: Griffith, J. R. (2000), “Championship management for healthcare organizations” Journal of Healthcare Management, n°45, pp.17–31.

Le travail du manager consiste, en fin de compte, à s'assurer que ces objectifs soient atteints en exerçant les fonctions managériales précédemment évoquées.

2. Processus de la gestion de la performance

Le processus de contrôle pour les managers consiste en cinq étapes clés dans le processus de gestion de la performance(Ginter, Swayne et Duncan 2002) :

- Fixer des objectifs, - Mesurer la performance,

- Comparer la performance aux objectifs, - Déterminer les raisons de la déviation et - Prendre des mesures correctives.

Le travail de la direction consiste à s'assurer que la performance est maintenue ou, si elle est inférieure aux attentes, l’améliorée.

3. Gestion de la performance : une exigence des partie prenantes et outils d’incitation

Les parties prenantes, y compris la sécurité sociale, les autorités de tutelle et les organisations de société civile de défense de droit des usagers du secteur de la santé, s'attendent à des niveaux de performance acceptables dans les organisations de santé et, dans de nombreux cas, les exigent. Ceux-ci veulent s'assurer que les services de soins soient fournis dans un environnement sûr, peu coûteux et de haute qualité.

En plus de satisfaire aux exigences des organismes susmentionnés, les organismes de soins de santé peuvent utiliser diverses méthodes et processus de mesure de la performance. Les méthodes courantes comprennent le développement et l'utilisation de tableaux de bord prospécif (balanced scorecards) qui permet une interprétation rapide de la performance organisationnelle à travers un certain nombre de mesures clés (Curtright, Stolp-Smith, et Edell, 2000 ; Pieper, 2005).

La direction peut utiliser ces indicateurs pour mesurer et communiquer les performances de l'ensemble de l'organisation au conseil d'administration et à d'autres parties prenantes essentielles. D'autres cadres gestionnaires ou manager utilisent ces méthodes au niveau de la division, de l'unité ou du service pour établir le profil de ses performances. À leur tour, ces mesures peuvent être également utilisées pour évaluer les performances des managers et sont prises en compte dans les décisions du responsable hiérarchique du manager concernant les ajustements de rémunération, les promotions, l'augmentation ou la réduction des responsabilités, la formation et le développement et, si nécessaire, le licenciement ou la réaffectation.

Figure 3 : Exemple d’un balanced scorecards Perspectives de

BSC

Indicateurs

Finances F1 Rapport entre les recettes totales et les coûts totaux

F8 Coût des médicaments et des équipements médicaux

F2 % de déductions de l'hôpital F9 % des coûts de personnel par rapport aux coûts totaux

F3 Dépenses moyennes par lit et par jour Processus

P3 Taux d’occupation des lits P9 Taux d’infection nosocomiale P4 Taux de rotation des lits P10 Taux d’erreur médical

P5 Taux de mortalité P26 Durée moyenne du séjour dans le service des urgences

P6 Taux d’opération annulé P27 Le temps d'attente aux urgences Apprentissage

et croissance

G1 Taux de satisfaction du personnel G3 Dépenses moyenne de formation par employé

G2 Taux de rotation du personnel G8 Taux d’absentéisme des employé Usagers C1 Équipements pour les familles et les

visiteurs

C3 Taux de plaintes des patients C2 % de satisfaction des patients

VIII. Le rôle des managers dans la politique de santé

Comme nous l’avons déjà indiqué à la section 1, les managers doivent tenir compte à la fois des facteurs externes et internes dans l'exercice de leurs fonctions et tâches managériaux. L'un des domaines essentiels du management des facteurs extérieur est de connaître les questions de politique de santé qui se pose au niveau local, régional et national qui sont susceptible d’affecter les organisations de santé et la prestation des soins. Cela est particulièrement vrai pour les cadres supérieurs. Cette connaissance est nécessaire pour influencer la politique de santé de manière positive, afin d'aider l'organisation et de limiter tout impact négatif. Se tenir au courant des discussions sur la politique de santé, participer aux délibérations et au débat sur la politique de santé et apporter sa contribution lorsque cela est possible permettra aux manager des établissements de santé de se faire entendre, car le domaine de la santé est un sujet à la fois populaire et controversé dans tous les pays du monde.

En Algérie, par exemple, les réforme du système de santé (impulsées en 2002 et 2007), et particulièrement celle concernant les structures hospitalières et extrahospitalières publique ou privé, ont profondément induit des changements organisationnels que les cadres dirigeant des établissements de soins ont dû prendre en

Afin de comprendre et d'influencer la politique de santé, les managers ou les cadres dirigeants des organisations de soins de santé doivent s'efforcer de maintenir leurs connaissances à jour. Ils peuvent y

Afin de comprendre et d'influencer la politique de santé, les managers ou les cadres dirigeants des organisations de soins de santé doivent s'efforcer de maintenir leurs connaissances à jour. Ils peuvent y