La plupart des patients qui ont une maladie de Crohn active sont traités initialement avec des corticostéroïdes. Bien que cette approche contrôle généralement les symptômes, de nombreux patients deviennent résistants aux corticostéroïdes ou en dépendent, et une exposition prolongée est associée à un risque accru de mortalité.
Une étude, menée par Daniel Hoekman et al, (61) a eu pour but de déterminer si l’effet positif (en termes de rémission et de réduction du recours aux corticoïdes) d’une combothérapie par anti-TNF associé à un immunosuppresseur (azathioprine, méthotrextate ou 6-mercaptopurine) instaurée d’emblée selon la stratégie top-down (TD) chez des patients naïfs, se maintenait à long terme et modifiait le cours évolutif de la maladie.
43
Les auteurs ont repris de manière rétrospective la série des patients ayant une maladie de Crohn et ayant participé à l’essai contrôlé randomisé de l’équipe de Geert D’Haens, publié dans le Lancet en 2008 et qui comparait la combothérapie « TD » d’emblée à un traitement conventionnel Step-Up (SU). Cet essai mené sur deux ans avait conclu à un effet positif de la stratégie « TD » en termes d’induction, du maintien de la rémission et de la réduction des besoins en corticoïdes, néanmoins, elle ne semble pas améliorer significativement le taux global de rémission, de recours à la chirurgie et la cicatrisation muqueuse endoscopique.
Figure 10 : Stratégie Step-up vs. top-down
L’essai le plus important de l’année 2008 est SONIC (62), essai randomisé contrôlé en double aveugle comparant l’infliximab seul et l’association infliximab + azathioprine à l’azathioprine seule chez les patients atteints de maladie de Crohn n’ayant jamais reçu de traitement immunomodulateur et biologique.
44
Le but de cette étude était d’évaluer l'induction d'une rémission sans corticoïdes et la tolérance de la monothérapie par IFX seul, de l'association IFX plus AZA par rapport à la monothérapie par AZA chez des malades atteints de MC modérée à sévère.
Chez des malades de plus de 21 ans, ayant un CDAI entre 220 et 450, corticodépendants ou nécessitant une deuxième cure de corticoïdes dans l’année, ou non répondeurs aux 5-ASA ou au budésonide, trois schémas de traitement étaient tirés au sort : azathioprine 2,5 mg/kg ou infliximab 5 mg/kg en schéma d’induction puis toutes les 8 semaines, ou association infliximab induction puis traitement régulier + azathioprine. Le critère principal était la rémission sans corticoïdes à la semaine 26. Des endoscopies étaient réalisées aux semaines 0 et 26.
Au total, 170 malades ont reçu de l’azathioprine seule, 169 de l’infliximab seul et 169 une bithérapie. L’ancienneté de la maladie était voisine de 2 ans. Le CDAI à l’inclusion était voisin de 275 et la CRP était de 1 mg/dl. À l’inclusion, 27,6 % des malades recevaient de la prednisone, 14,2 % du budésonide et 59,3 % du 5-ASA. La rémission sans corticoïdes à la 26e semaine a été obtenue dans 30,6 % des cas sous azathioprine, 44,4 % des cas sous infliximab et 56,8 % des cas sous bithérapie. Les taux de cicatrisation muqueuse étaient respectivement de 16,5 %, 30,1 % et 43,9 % dans les trois groupes. Il n’y a pas eu de différence en termes d’effets secondaires entre les trois groupes.
Cet essai permet de tirer les conclusions suivantes :
➤ l’association infliximab + azathioprine débutée simultanément était supérieure à l’azathioprine seule ;
45
➤ l’association infliximab + azathioprine débutée simultanément était supérieure à l’infliximab seul pour induire une rémission sans corticoïdes après 6 mois de traitement.
La tolérance a été identique dans les trois bras, sans tendance à observer plus d’infections graves sous infliximab seul ou combiné à l’azathioprine au cours de cette étude.
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La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique récurrente de l'intestin qui nécessite un traitement de longue durée ciblant à la fois les périodes de poussée et le maintien de la rémission. Les corticoïdes, ont été utilisés chez les patients ayant une maladie active depuis plus de 50 ans en raison de leurs puissants effets anti-inflammatoires. Malgré les critiques ils gardent toujours une place majeure dans le traitement de la MC notamment dans l’induction de la rémission clinique.
Ce traitement précieux, mais dont les limites et les risques ont été soulignés au cours des dernières années, doit être mieux utilisé, en cures courtes, à des posologies mesurées. S'engager dans une corticothérapie au cours d'une MC doit être un acte réfléchi, en ayant pesé les alternatives thérapeutiques et établi un projet à long terme, tenant compte des solutions relais pour éviter les rechutes. Au fil du temps, les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) conduisent à des complications comme des sténoses, des fistules, des lésions périanales et des résections de l’intestin qui constituent des lésions tissulaires irréversibles. Cependant, tous les patients ne développent pas ces complications et leur délai d’apparition est variable d’un malade à l’autre. L’objectif actuel thérapeutique est d’obtenir une rémission clinique sans corticoïdes, mais aussi d’induire une cicatrisation endoscopique et de modifier ainsi l’histoire naturelle de la maladie.
Les biothérapies pourraient permettre de limiter les temps d'exposition aux corticoïdes, Chez les malades qui ont des facteurs pronostiques de sévérité à court terme, on doit discuter un traitement maximal d’emblée ou une intensification rapide, chez les autres, une prise en charge agressive n’est pas nécessaire d’emblée.
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Annexe 1 : fiche d’exploitation
Données épidémiologiques
Identité
• Nom et prénom : Taille : • Age : ans Poids : • Sexe : M F IMC : • Couverture sociale : Mutuelle Ramed Antécédents
• Médicaux : ……… • Chirurgicaux : ……..
• Toxiques : Tabac Alcool • ATCD familiaux : MICI autres : ….. Diagnostic de la maladie
• Début des symptômes : ….. • Date du diagnostic : …… • Manifestations digestives : Douleurs abdominales Diarrhée Rectorragies Syndrome dysentérique autres
• Manifestations extradigestives : oui non arthralgies
50 arthrites sacro iléite uveite érythème noueux autres ….. • Lésions anopérinéales : Activité de la maladie : Score CDAI
Poussée : légère modérée sévère Nombres de poussées par an : …..
Complications : non oui (………..) Classification de Montréal :
Âge au diagnostic : A1 : < 17 ans A2 : 17-40 ans A3 : > 40 ans Localisation : L1 : iléon +/– cœcum L2 : côlon seul
L3 : iléon et côlon L4 : tube digestif haut* phénotype : B1 inflammatoire B2 : sténosante B3 : fistulisante P : maladie périnéale Traitement antérieur aux biothérapies :
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Salicylés corticoides classiques budésonide Thiopurines : azathioprine 6-mercaptopurine (6-MP) Traitement biothérapie : Infliximab adalimumab
Monothérapie combothérapie Date de début : Indication : Dose : Traitement d’induction : Traitement d’entretien :
Suivi du patient : réponse clinique pas de réponse perte de réponse secondaire
Cicatrisation endoscopique
Traitement chirurgical : oui non
Recours au corticoïde après anti TNF : type de corticoïde dose Durée nombre de fois
Recours à la chirurgie après anti TNF : oui non Type d’intervention
52
Annexe II : score de Rutgeerts
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