A.2. Au stade avancé :

A ce stade, le freezing de la marche devient plus fréquent et les chutes apparaissent. La marche devient discontinue avec des phénomènes épisodiques. Si la festination précède plus

125 les interruptions au cours de la marche, le freezing de la marche correspond à une interruption soudaine de la marche (Nutt et al., 2011). Le freezing de la marche correspond à une « absence ou réduction marquée, brève et épisodique de la progression en avant des pieds malgré l’intention de marcher » (Bloem et al., 2004; Giladi and Nieuwboer, 2008). Cette définition inclut les épisodes dans lesquels le patient ne peut pas initier la marche, des arrêts dans la progression en avant pendant la marche ainsi que des épisodes avec la sensation de traîner les pieds. La notion de freezing de la marche comme phénomène épisodique est important puisqu’il suggère des perturbations transitoires des circuits locomoteurs. Plus communément, le freezing de la marche dure quelques secondes mais les épisodes peuvent occasionnellement excèder 30 s (Schaafsma et al., 2003a). Rarement, le freezing de la marche est continu, de sorte que le patient est incapable de générer des pas pendant assez longtemps pour fournir une déambulation normale.

Plusieurs caractéristiques importantes peuvent accompagner le freezing de la marche : 1) le pied ou les orteils ne quittent pas le sol ou l’effleure légèrement ; 2) il existe un tremblement alterné des jambes à une fréquence de 3-8 Hz (Hausdorff et al., 2003a; Moore et al., 2008; Yanagisawa et al., 2001) ; 3) une accélération ou une augmentation de la cadence avec une diminution de la longueur du pas qui précède le freezing de la marche (Nieuwboer et al., 2001); 4) le patient a un sentiment subjectif d’avoir les pieds collés au sol accompagnant les épisodes de freezing de la marche. Le freezing de la marche peut être asymétrique, affectant principalement 1 pied ou suscité plus facilement en tournant dans une direction.

Différentes formes existent suggèrant qu’il n’est pas simplement un trouble clinique unique mais qu’il est le reflet de plusieurs syndromes tendus par des mécanismes sous-jacents différents. En lien avec ceci, 3 patterns différents ont été identifiés. Le premier se caractérise par un tremblement des jambes sur place nécessitant un effort pour le surmonter (Schaafsma et al., 2003a). Ce tremblement est sous la forme d’oscillations rythmiques reflétant une tentative coordonnée mais inefficace pour contrer le freezing de la marche (Hausdorff et al., 2003a). Le deuxième est un freezing avec des pas très courts et une sensation que les pieds traînent au sol. Enfin, le dernier, est une akinésie complète avec l’impression que le patient attend le déblocage spontanément (Bloem et al., 2004). Les 2 premiers peuvent induire des chutes par un phénomène mécanique, du fait que le haut du corps continue sa progression vers l’avant alors que le bas du corps reste immobile.

Les moments de survenue du freezing de la marche ont lieu habituellement lors de l’initiation de la marche, au demi-tour, lors de passages étroits, à l’approche d’une destination

126 comme une chaise ou encore lors la réalisation d’une autre tâche (parole, double-tâche) (Nutt et al., 2011; Snijders et al., 2008a) (Figure 47). Plus rarement, il peut également se produire pendant la marche en ligne droite dans des espaces ouverts.

Figure 47 : Circonstances d’apparition du freezing de la marche

En effet, une des caractéristiques est que ce symptôme peut être aggravé ou au contraire soulagé par divers signaux. Certaines circonstances provoquent le freezing de la marche comme l’approche d’une porte, marcher dans des endroits avec de la foule ou d’autres situations stressantes, la réalisation d’une double tâche ou des signaux visuels dynamiques (lumière stroboscopique) (Azulay et al., 1999; Nutt et al., 2011; Rahman et al., 2008). A l’inverse, certaines circonstances améliorent le freezing de la marche telles que les signaux auditifs à un rythme approprié, des signaux visuels statiques ou une modification du pattern locomoteur tel que monter un escalier…(Azulay et al., 1999; Rahman et al., 2008; Snijders et al., 2008b). Finalement, les circonstances au cours desquelles l’attention du patient est détournée de la locomotion favorisent la survenue du freezing de la marche alors que celles qui permettent de concentrer l’attention sur la marche l’améliore (Azulay et al., 2006). La festination est caractérisée par une accélération de la cadence avec une impression que le patient court après son centre de gravité.

Au stade avancé, plus de 50 % des patients présentent un freezing de la marche (Giladi et al., 2001a), présent en l’absence de traitement dopaminergique (« off ») (Schaafsma et al., 2003b), avec une réduction progressive de son amélioration par le traitement dopaminergique. On parle alors de freezing de la marche dopa-résistant. Ce freezing de la marche a un impact important sur la qualité de vie des patients avec une réduction de la mobilité et des activités sociales engendrant des chutes. Il est associé à un âge de début plus jeune, une maladie plus sévére, une durée d’évolution plus longue et un traitement par lévodopa avec des doses plus

127 élevées (Contreras and Grandas, 2012; Giladi et al., 2001a; Macht et al., 2007; Perez-Lloret et al., 2014; Garcia-Ruiz, 2011) . Il semble plus fréquent chez les patients ayant une atteinte initiale aux membres inférieurs sans tremblement et est fortement corrèlé à la présence d’autres signes axiaux tels que les troubles de la parole et l’instabilité posturale avec un risque de chutes élevé (Contreras and Grandas, 2012). Il est également corrélé à l’existence de troubles cognitifs, en particulier une atteinte des fonctions exécutives avec une apathie, un déficit de la résolution de conflits, de la mémoire de travail et de la flexibité mentale (Amboni et al., 2008; Giladi et al., 2001b; Giladi and Hausdorff, 2006; Naismith et al., 2010), même à des stades précoces de la maladie (Hall et al., 2014; Naismith et al., 2010; Vandenbossche et al., 2011). D’autre part, les troubles anxio-dépressifs et les troubles visuels sont plus fréquemment retrouvés chez ces patients (Davidsdottir et al., 2005; Giladi et al., 2001b; Giladi and Hausdorff, 2006; Lieberman, 2006). De façon intéressante, le freezing de la marche peut s’aggraver après la prise aigue d’une forte dose de lévodopa suggérant que ce symptôme dépend, au moins en partie du niveau de dopamine intracérébrale (Espay et al., 2012).