Stabilisateurs secondaires

1. L’articulation radio-condylienne

C’est un stabilisateur secondaire durant des contraintes en valgus. La colonne latérale de l’humérus distal se termine par le capitulum qui articule avec la tête radiale. Sa projection antérieure par rapport à la diaphyse humérale est de 30 degré.

Le centre de rotation de l’articulation radio-condylienne se déplace de la face antérieure du capitulum en flexion à son bord inférieur en extension complète. La tête radiale est orientée de 15° degré par rapport à l’axe longitudinal du radius. Cette articulation offre la combinaison d’une rotation d’approximativement 170°, 90° de supination, et 80-90° de pronation.

Jensen (27) a montré que 60% des contraintes axiales s’exercent sur l’articulation radio-condylienne pour 40% sur l’articulation huméroulnaire.

La stabilité en valgus passe en premier par le ligament collatéral médial et quand ce ligament est intact la tête radiale n’apporte aucune résistance complémentaire en valgus. Cette notion est capitale pour la prise en charge des fractures comminutives de la tête radiale. Quand le LCM est lésé alors la tête radiale offre une résistance aux contraintes en valgus.

La tête radiale est alors un stabilisateur secondaire important et contribue à presque 30% dans la résistance au stress en valgus en flexion et en extension. Elle est un point clef de la stabilité en valgus lors de lésions du LCM (18) (23) (2).

2. La capsule articulaire

C’est une fine couche de tissu qui entoure toute l’articulation et se trouve à proximité des ligaments stabilisateurs. La capsule antérieure s’insère en proximal sur l’humérus, au-dessus des fosses coronoïdienne et radiale. En distal elle s’insère en marge du processus coronoïde médialement et du ligament annulaire latéralement.

La capsule postérieure s’insère en proximal au-dessus de la fosse olécranienne, en regard des colonnes supra-condyliennes et en distal le long des berges médiale et latérale de la cavité sigmoïde de l’ulna.

Elle se distend à 70 – 80° de flexion avec un volume de 25 à 30 ml. Il est connu que la capsule articulaire est un stabilisateur indépendant du coude. Comme Morrey et al l’ont montré en 1982 (20), la capsule antérieure 41 est un élément stabilisateur significatif en extension lors du stress en valgusvarus, cependant ce n’est pas le cas à 90° de flexion.

En effet la stabilité en valgus est répartie de façon équitable entre le ligament collatéral médial, la capsule antérieure et une composante osseuse de l’articulation en extension complète.

A 90° de flexion la contribution de la capsule antérieure est prise en charge par le ligament collatéral médial apportant alors 55% de la stabilité.

Lors d’un stress en varus, les résistances sont prises en charge par la capsule antérieure à 32% puis l’articulation à 55% et uniquement 14% pour le ligament collatéral radial, en extension complète.

A 90° de flexion, la capsule antérieure ne permet plus que 13% de résistance aux contraintes en varus contre 75% pour l’articulation.

En extension la capsule antérieure joue le rôle de frein à la distraction à 85% cependant beaucoup moins en flexion, avec une part de 5% pour chacun des ligaments collatéraux médial et latéral. En flexion ce frein à la distraction n’est plus que virtuel (8%), le ligament collatéral médial prenant en charge ce frein à environ 78% et le ligament collatéral radial à environ 10%.

3. La musculature

Les muscles primaires permettant la flexion du coude sont au nombre de trois : brachialis, le biceps et le brachio-radialis. L’extenseur primaire du coude est le triceps.

Le groupe des muscles fléchisseurs pronateurs s’insère en proximal sur un tendon commun sur l’épicondyle médial et comporte le flexor carpi radialis (FCR), le pronator teres (PT), le palmaris longus (PL), le flexor carpi ulnaris (FCU) et le flexor digitorum superficialis (FDS).

Le groupe des muscles extenseurs de l’avant bras s’insère sur le condyle latéral et comporte le brachio-radialis (BR), l’extensor carpi radialis longus (ECRL), l’extensor carpi radialis brevis (ECRB), l’extensor digiti minimi (EDM), l’extensor carpi ulnaris (ECU) et l’extensor digitorum comminus (EDC).

L’anconeus trouve aussi son origine sur le condyle latéral pour s’insérer en distal sur le bord postérieur de l’ulna offrant son rôle de stabilisateur contre l’instabilité rotatoire postéro-latérale.

Le supinator a une origine double avec un chef situé sur le condyle latéral et deuxième sur l’ulna proximal.

Morrey et al ont analysé les muscles sur des modèles cadavériques et ont démontré que le biceps, le triceps et le brachialis contribuent à stabiliser l’articulation par un effet de coaptation de l’articulation huméro-ulnaire, augmentant alors la stabilité inhérente à cette articulation congruente. Le brachialis s’insérant sur le processus coronoïde a un effet de frein à la subluxation postérieure.

Dans les études cadavériques de Ahmad (28), il a été montré que le LCM se rompt à une presque 34 Nm, alors que l’étude de Fleisig (29) a permis de remarquer qu’un joueur de Baseball peut générer jusqu’à 120 Nm de force en valgus sur le coude. En basant sur ces informations, de nombreuses études sont parties du principe que la contraction des muscles autour du coude fonctionne comme stabilisateur secondaire. Davidson et al (30) ont proposé dans une étude anatomique que le FCU et le FDS contribue tous deux à la stabilité dynamique du coude en valgus avec l’hypothèse que le FCU offre la plus grande contribution à cette stabilité de part sa position anatomique située dans le même alignement que le LCM. Cohen et al (31) ont montré que les principales contraintes secondaires au stress en varus sont les muscles extenseurs avec leurs fascia et septums intermusculaires. De tous les extenseurs, c’est l’ECU qui offre la meilleure résistance contre l’instabilité rotatoire à cause de son trajet. L’anconeus actif en extension et pronation, offre une stabilité à l’articulation de par son orientation anatomiquement pour éviter l’instabilité rotatoire postéro-latérale (32).