Catégories Pas du tout À peine Un peu Moyennement Beaucoup Énormément
Pourcentages 0% 1 à 20% 21 à 40% 41à60% 61 à 80% 81 à 100%
25/03
Date d’aujourd’hui
CE MATIN,
J0%
Je me sens anxieuse (stressée, nerveuse ou inquiète).
90% Je me sens déprimée (down, triste
ou découragée). 1.
2.
5% Je me sens de bonne humeur
(heureuse, contente, joyeuse). 3.
CE SOIR,
J0%
Je me sens anxieuse (stressée, nerveuse ou inquiète).
4.
5. Je me sens déprimée (down, triste 70% ou découragée).
/5% Je me sens de bonne humeur
(heureuse, contente, joyeuse).
AUJOURD’HUI
6.
Halcion 0,125 mg
Aujourd’hui, j’ai pris____ mg de médicament et/ou___ oz d’alcool pour dormir ou pour des difficultés psychologiques.
70% Aujourd’hui, l’intensité la plus
élevée de mon anxiété (stress, nervosité ou inquiétudes) était
élevée.
Aujourd’hui, l’intensité la plus élevée de mon humeur dépressive (sentiment de tristesse ou de découragement) était élevée. Aujourd’hui, j’avais le goût de faire mes activités.
Aujourd’hui, je me suis sentie fatiguée.
8.
9.
10.
11
.Afin de mieux comprendre ce que vous vivez, nous aimerions recueillir quelques informations. Il est important que vous complétiez les questions 1 à 3 de cette grille à TOUS LES MATINS AU LEVER, les questions 4 à 11 à TOUS LES SOIRS AU COUCHER Nous sommes conscients qu'il est difficile d'estimer votre humeur. Nous ne voulons pas de nombre précis, mais plutôt une ESTIMATION■ Les consignes suivantes vous aideront à répondre à chaque question.
Catégories Pas du tout À peine Un peu Moyennement Beaucoup Énormément
Pourcentages 0% 1 à 20 % 21 à 40% 41 à 60% 61 à 80% 81 à 100%
1. ANXIÉTÉ : Répondez à cette question le matin au lever. Vous devez estimer Γintensité de votre anxiété (stress, nervosité ou inquiétude) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle et choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « moyennement » anxieuse, choisissez un pourcentage entre 41% et 60%. 2. HUMEUR DÉPRESSIVE : Répondez à cette question le matin au lever. Vous devez estimer l’intensité de votre humeur
dépressive (« down », tristesse, ou découragement) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « énormément » déprimée, choisissez un pourcentage entre 81% et 100%.
3. BONNE HUMEUR : Répondez à cette question le matin au lever. Vous devez estimer à quel intensité vous vous sentez de bonne humeur (heureuse, contente, ou joyeuse) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « à peine » de bonne humeur, choisissez un pourcentage entre 1% et 20%.
4. ANXIÉTÉ : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer l’intensité de votre anxiété (stress, nervosité ou inquiétude) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle et choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « moyennement » anxieuse, choisissez un pourcentage entre 41% et 60%.
5. HUMEUR DÉPRESSIVE : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer l’intensité de votre humeur dépressive (« down », tristesse, ou découragement) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « énormément » déprimée, choisissez un pourcentage entre 81% et 100%.
6. BONNE HUMEUR : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer à quel intensité vous vous sentez de bonne humeur (heureuse, contente, ou joyeuse) à ce moment même. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous sentez « un peu » de bonne humeur, choisissez un pourcentage entre 21% et 40%.
7. SUBSTANCES: Vous devez inclure autant les médicaments prescrits, les médicaments en vente libre et l'alcool ou la drogue qué vous consommez pour vous endormir ou pour soulager vos difficultés psychologiques. Indiquez le nom de la substance et la dose. 8. ANXIÉTÉ : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer l’intensité la plus élevée de votre anxiété (stress,
nervosité ou inquiétudes) pour toute !ajournée. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si l’intensité de votre anxiété est « beaucoup » élevée, choisissez un pourcentage entre 61% et 80%.
9. HUMEUR DÉPRESSIVE : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer l’intensité la plus élevée de votre humeur dépressive (sentiment de tristesse ou de découragement) pour toute !ajournée. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si l’intensité de votre humeur dépressive est « moyennement » intense, choisissez un pourcentage entre 41% et 60%.
10.INTÉRÊT ENVERS SES ACTIVITÉS : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez estimer jusqu’à quel vous aviez lé goût de faire vos activités habituelles aujourd’hui. Pour ce faire, utilisez l’échelle. Choisissez d’abord la catégorie adéquate, puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous aviez « à peine » le goût de faire vos activités, choisissez un pourcentage entre 1% et 20%.
11.FATIGUE : Répondez à cette question le soir au coucher. Vous devez fournir une estimation de la fatigue que vous avez ressentie aujourd’hui. Pour ce faire, utilisez l’échelle et choisissez d’abord la catégorie adéquate, puis déterminez un pourcentage précis. Par exemple, si vous vous êtes sentie « beaucoup » fatiguée, choisissez un pourcentage entre 61% et 80%.
QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITÉ DE VIE
Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Veuillez répondre à toutes les questions suivantes en
encerclant le chiffre qui convient le mieux à votre état actuel. Il n’y a pas de « bonne » ou de
« mauvaise » réponse: Les informations que vous donnerez resteront strictement confidentielles.
# ' ... ... »
1. Avez-vous de la difficulté à faire des activités qui exigent un effort comme porter
un sac d’épicerie ou une valise?
□
Oui □ Non2. Avez-vous de la difficulté à faire une longue promenade?
□
Oui □ Non 3.Avez-vous de la difficulté à faire une courte promenade?
□
Oui □ Non4. Vous faut-il rester au lit ou au fauteuil la majeure partie de la journée?
□
Oui□
Non □ Nontâches
Q Non Q Non2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
5. Avez-vous besoin d’aide pour manger, vous habiller, vous laver ou aller à la toilette?
Ql Oui6. Êtes-vous incommodée de quelque façon dans !’accomplissement de votre travail ou des
ménagères à l’intérieur ou à l’extérieur du foyer?
□
Oui7. Êtes-vous dans l’incapacité totale de travailler ou d’accomplir des tâches ménagères?
Q OuiAu cours de la dernière semaine
1
2
3
4
Pas du tout Un peu Assez Beaucoup
8. Avez-vous été essoufflée?... 19. Avez-vous ressenti des douleurs?... 1
10. Avez-vous eu besoin de repos?... 1
11. Avez-vous eu de la difficulté à vous endormir?... 1
12. Vous êtes-vous sentie faible?... 1
13. Avez-vous manqué d’appétit?... 1
14. Avez-vous eu des nausées?... 1
15. Avez-vous eu des vomissements?... ... 1
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
3 4
2 3
2 3
17. Avez-vous eu des diarrhées?... 1
18. Vous êtes-vous sentie fatiguée?... 1
19. La douleur vous a-t-elle gênée dans vos activités quotidiennes?... 1
20. Avez-vous été incommodée dans Γ accomplissement de votre travail ou
de vos activités quotidiennes?... 1
21. Avez-vous été incommodée dans la poursuite de vos passe-temps ou
dans le temps accordé à vos loisirs?... 1
22. Avez-vous eu du mal à vous concentrer, comme pour lire un journal
ou regarder la télévision?... 1
23. Vous êtes-vous sentie tendue?... 1
24. Avez-vous été inquiète?... 1
25. Vous êtes-vous sentie irritable?... 1
26. Vous êtes-vous sentie déprimée?... 1
27. Avez-vous eu de la difficulté à vous souvenir de certaines choses?... 1
Votre état physique ou psychologique ou votre traitement médical :
28. a-t-il empiété sur votre vie familiale?... 1 2
29. a-t-il empiété sur vos activités sociales?... 1
30. a-t-il causé des difficultés financières?... 1
Pour les questions suivantes, veuillez encercler le chiffre approprié qui correspond le mieux à
votre situation.
31. Comment évalueriez-vous l’ensemble de votre condition physique des 7 derniers jours?
6 5 4 3 2 1 ן 7 ן Très mauvaise Excellente
32. Comment évalueriez-vous votre qualité de vie des 7 derniers jours?
1 2 3 4 5 6
1 7 1
Très mauvaise Excellente
33. Comment évalueriez-vous votre état de santé des 7 derniers jours?
1 2 3 4 5 6
1 7 1
Au cours de la dernière semaine