Section IV Prévention au niveau institutionnel ou organisationnel
3) Soutien et ressources au travail
• Les groupes Balint sont fréquemment mis en place durant la formation post-graduée aux USA (notamment en médecine interne) et plus développés pour les médecins généralistes installés en Europe[164], [196], [201], [206], [250]
• Groupes de soutien entre médecins, collègues, intervisions, espaces de réflexion sur les pratiques[5], [53], [183], [250], [345]
• Engager un psychiatre ou un psychologue dans le service (ex : de chirurgie) afin que les médecins internes puissent consulter si besoin pour eux ou un collègue sans dénonciation aux responsables[298]
• Travailler en réseau avec des professionnels de la santé mentale[333]
• Programme institutionnel groupal en équipe d’encouragement à l’exercice physique ou un accès facilité à un fitness[263]
• Favoriser les mesures afin de diminuer les contraintes entre vie professionnelle et vie personnelle comme fournir des places de crèche pour les employés, horaires flexibles adaptés à la vie de famille, temps partiel possible pour femmes et hommes, possibilités de prendre ses vacances durant les vacances scolaires, pouvoir prendre des congés sans solde et des congés parentaux, possibilités de télétravail[45], [55], [166], [343], [355], [357], [358]
Ces mesures seraient particulièrement à favoriser pour la prévention des difficultés inhérentes aux couples de médecins avec d’autres mesures additionnelles comme de coordonner les horaires du couple, avoir une crèche sur le lieu de travail, recruter le partenaire aussi[244].
• Avoir un service d’aide et de conseils financiers (assistants sociaux, comptables, fiduciaire)[177]
• Avoir des projets de retour au travail pour les femmes médecins ayant quitté l’activité professionnelle pour des raisons familiales (10% des médecins ont quitté l’activité au chevet du patient en Suisse)[359]
• Avoir un système d’analyse des erreurs internes moderne (« Root cause analysis », analyse des causes sous-jacentes sur le modèle du « gruyere suisse » de Reason) avec une prévention des erreurs par leur exploitation constructive et une approche systémique et déculpabilisante et favoriser l’apprentissage à partir des erreurs. Formation adéquate pour préparer les équipes et les
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soignants aux erreurs et aux incidents graves. Favoriser les techniques de feedback, debriefing et defusing comme soutien aux équipes et patients lors d’incidents graves, de situations difficiles ou stressantes (par exemple en psychiatrie). Passer de la culture du blâme à une culture juste. Avoir un système de déclaration d’erreur internes (ex : « Critical Incident Reporting-System », CIRS). Avertir la hiérarchie et favoriser les prises de décisions sensibles collectives pour éviter la responsabilité individuelle en cas d’erreurs[91], [115], [144], [203], [215], [216], [318], [342].
• Favoriser les prises de décisions collégiales et participatives[52], [322]
• Soutenir les médecins qui sont touchés par des plaintes judiciaires pour mauvaises pratiques ou pour des erreurs médicales[115]
• Un cursus de formation réflexive pour l’activité clinique ou une supervision réflexive centrée sur les aspects relationnels de la clinique, la communication, l’autoréflexion et l’attention[49], [151], [233], [266]
• Développement professionnel, formation continue[257]
• Formation continue sur la dépression et la prévention du suicide[333]
• Dépasser les tabous et l’omerta sur le suicide des étudiants en médecine et des médecins internes pour communiquer sur le sujet. Avoir un programme de débriefing et post-vention après un suicide pour éviter le risque de suicide par imitation ou contagion après un suicide[124]
• Briser le tabou et la loi du silence en parlant ouvertement des problèmes et de la surcharge. Rappeler qu’aucun médecin n’est immunisé contre le stress et la souffrance[45], [52]
• Changement de la culture médicale et du « curriculum caché », lutter contre la stigmatisation, les attitudes malveillantes, les discriminations, les dénigrements, à tous les niveaux[7], [52], [53]
• Lutter contre les auto-reproches particulièrement chez les femmes médecins[282]
• Favoriser la solidarité, la confiance, l'ambiance (exemples : sports en équipe, sorties, repas de services)[177]
• Augmenter le sentiment de reconnaissance envers les employés du travail accompli et de l’investissement[322]
• Les superviseurs et les collègues doivent lutter contre l’addiction au travail et le surengagement professionnel[159]
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• Décourager activement le travail lorsqu’on est malade (présentéisme)[90]
• Améliorer la formation des cadres à la prévention des surcharges d’équipe, à la relation et à la communication[250]
• Formation en management des médecins cadres. Changement du type de direction pour un leadership plus soutenant et ouvert à la communication[55]
Une étude a montré qu’avoir des médecins dans les postes de direction des hôpitaux ne provoque pas de différence économique mais que la qualité des prestations est supérieure, qu’ils ont des meilleures connaissances du travail et des besoins des soignants[360].
• Disposer d’un service de médiation externe en cas de conflit entre la hiérarchie et le personnel ou de superviseurs externes pour les équipes et les employés[52]
• Développer des bureaux d’expertise extrajudiciaire pour diminuer le recours aux procédures juridiques en cas d’erreurs ou de plaintes (ex : celui de la FMH)[361]
• Favoriser les instances de conciliation avant les commissions de déontologie (ex : celui de l’ASMAC)[362]
• Programmes de luminothérapie pour limiter les détériorations des performances à cause du travail de nuit140[191]
140 Certains auteurs vont même jusqu’à recommander des programmes d’administration de petites doses itératives de caféine pour augmenter les performances notamment la nuit. Cependant cette mesure peut être éthiquement sujette à débat[191].
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Illustration 85 : un résumé des mesures de prévention primaire au niveau institutionnel. Illustration par l’auteur.
B) Mindfulness et meilleure gestion du stress
• Réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR), Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT), Auto-compassion en pleine conscience (MSC), Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT)[64], [267], [268]
• Programmes de pleine-conscience (mindfulness), relaxation et méditation[49], [221], [255], [261], [266], [268], [334], [335]
• Programme groupal de gestion du stress (relaxation, visualisation, centrage, auto-motivation positive)[49], [201], [239], [266], [334], [363], [364]
• Favoriser les programmes qui développent les ressources et capacités de résilience des professionnels et des équipes en développant des communautés de pratique[97], [255], [266], [364]
C) Mesures de dépistage
• Dépister, durant les études de médecine, les étudiants à risque de suicide : ceux avec des symptômes dépressifs sévères, des traits de personnalité à risque (névrotisme, faiblesse du test de réalité), ayant eu des évènements de vie négatifs récents (séparation, rupture…)[115], [139]
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• Évaluation régulière de la santé psychique des médecins et des soignants (dépistage)[57], [119], [177]
• Développement d’outils et de questionnaires de dépistage brefs des médecins en détresse[365]
• Dépistage précoce et traitement des états dépressifs majeurs et de la dépendance à l’alcool et des individus avec apparition récente d’idées suicidaires[109]
• Publications, recherches, sondages, dépistages, communiquer pour augmenter la prise de conscience et la sensibilisation sur la souffrance psychique des médecins[153], [223], [365]
D) Mesures thérapeutiques et mesures de réadaptation
Outre les mesures déjà décrites dans les mesures individuelles et interpersonnelles, voici quelques points.
• Système de santé du personnel et de médecine du travail efficaces et confidentiels[254]
• Accès à des programmes de soins spécifiques pour les médecins ou les étudiants en médecine en souffrance[241], [300], [366]
De multiples programmes de soins aux médecins avec une activité de sensibilisation se sont développés dans de nombreux pays comme aux USA[177], [223], [300], [301], [367], au Royaume Uni[331], au Canada[94], [136] notamment au Québec[299] et en Allemagne[164].
La médecine du personnel ou les ressources académiques de santé doivent remplir certains critères afin de favoriser l’accès aux soins (gratuité ou accessibilité, favoriser les consultations en dehors du lieu de travail ou de l’université pour optimiser la confidentialité des données et la discrétion mais sans être trop excentrés par rapport au poste de travail). Ces services peuvent avoir des actions de prévention primaire et de prises en charge thérapeutiques des médecins ou des étudiants en souffrance[52], [90], [119], [125], [177]. Des rencontres régulières avec ces services au long de la formation médicale pourraient permettre un soutien et un accompagnement des étudiants en médecine et des jeunes médecins en formation afin de prévenir un épuisement.
• Aux USA, dans la plupart des facultés de médecine se sont développés des
« comités du bien-être des médecins »[366].
• Restrictions de l’accès aux moyens de suicide pour les médecins à risque (médicaments létaux, stupéfiants, armes[113], [115], [122]
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• Service de Case Manager d’une assurance perte de gain pour accompagner le retour au travail de l’employé en détresse ou pour conseiller employeur et employé (conseil en réinsertion)[368]
Illustration 86 : un résumé des mesures de prévention de gestion du stress et mindfulness (bleu), de dépistage (orange), thérapeutiques (vert) et de réadaptation professionnelle (gris) au niveau institutionnel. Illustration par l’auteur.
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