A protração da maxila é o tratamento de escolha para pacientes em crescimento com má oclusão Classe III que apresentam retrognatismo maxilar ou uma combinação de retrognatismo maxilar e pequeno prognatismo mandibular, o que representa a maioria dos pacientes com esta deformidade, cerca de 60% dos casos10,15,53.
Experimentos em animais mostraram que toda a maxila foi deslocada anteriormente com a sua protração27,41,42, sendo que o efeito mais significante foi verificado na sutura zigomática temporal41. JACKSON et al.23 constataram
que a força de protração afetou tanto as suturas maxilares profundas, quanto as circunmaxilares.
Estudos clínicos13,33,49,53,56 revelaram que para obter a protração da maxila deveria ser utilizada a máscara facial associada ou não a expansão rápida da maxila (ERM), tratamento este denominado tração reversa da maxila36. A ERM produz efeitos favoráveis para a correção da má-oclusão Classe III, como o avanço do ponto A e um leve deslocamento para frente e para baixo da maxila, conforme descrito por HAAS17, em 1970.
Na tração reversa da maxila, menos inclinações dentárias foram observadas por KIM et al.30, em 1999, ao ser associado a expansão rápida da maxila. Além disso, BAIK5 (1995) comparando um grupo com expansão com outro sem expansão, verificou que no grupo com expansão houve um maior avanço no ponto A. Isto pode ser justificado pelo fato de que o efeito da expansão não ocorre somente na sutura palatina mediana, mas em todo o complexo sutural que circunda a maxila, pois a expansão desarticula a maxila e inicia uma reposta celular nas suturas, favorecendo assim, o movimento de protração da mesma34,54. Isto justifica o porquê da utilização da expansão rápida da maxila no protocolo do tratamento adotado nesta pesquisa.
O aparelho expansor Hyrax foi o escolhido, pois segundo BIEDERMAN6 (1968) é um aparelho higiênico (dento-suportado) constituído por quatro bandas soldadas ao parafuso expansor, que por não apresentar o acrílico, elimina a possibilidade de irritação dos tecidos moles. Todos os aparelhos foram confeccionados pelo mesmo profissional protético, contendo quatro bandas adaptadas preferencialmente nos primeiros e segundos molares decíduos, porém, quando estes já estavam esfoliando ou na sua ausência foram bandados os primeiros molares permanentes. A expansão foi realizada durante pelo menos 7 dias ou mais, dependendo da severidade da discrepância transversal do paciente.
A máscara facial foi instalada após obter a expansão da maxila para evitar que o desconforto da expansão pudesse interferir no uso da máscara, pois segundo BAIK5, em 1995, ao comparar um grupo que utilizou a máscara facial durante a expansão da maxila com um grupo que utilizou a máscara imediatamente após a expansão, não observou diferenças nos efeitos produzidos pela protração da maxila.
Embora existam vários tipos de máscaras faciais empregadas, DELAIRE9,29,52, PETIT3, SKY HOOK33. Foi utilizada nesta pesquisa a máscara facial individualizada, preconizada por TURLEY53 (1988), pois segundo o autor é durável, confortável e estética, além disso, por ficar bem adaptada a face do paciente, poderia ser um fator favorável para estimular seu uso e obter a colaboração necessária do paciente. Esta mesma máscara foi utilizada no estudo de KAPUST et al.28 e VAUGHN55.
Há vários protocolos adotados para o emprego da máscara facial, com forças que variam de 300 a 800 g de cada lado3,9,12,20,26,28,29,33,46,48,51,53,55,56. Enquanto alguns autores32,53, mencionam que deveria ser aplicado uma força inicial mais leve em torno de 150-200g, para permitir uma adaptação do paciente ao aparelho, os demais estudos indicaram aplicar a mesma intensidade de força desde o início, esta última conduta também foi preconizada nesta pesquisa.
Alguns autores32,53 indicam que a máscara deveria ser utilizada durante 24 horas por dia para obter a correção da má oclusão num curto intervalo de tempo, 2 a 6 meses. Outros3,9,12,56, por sua vez, obtiveram resultados satisfatórios utilizando a máscara facial durante 14 horas por dia ou 12 horas/dia26,28,29,46,48,51, porém necessitando algumas vezes de um período de tempo maior para obter a correção, 4meses a 1,4 anos.
Como as crianças atualmente possuem várias atividades além das escolares, foi solicitado que utilizassem a máscara durante 14horas, preferencialmente para dormir, e complementar com outro período em que estivessem em casa, sendo que a força aplicada foi de 600 a 800g de cada lado, conforme descrito por KAPUST et al.28.
O vetor de força dos elásticos influencia a rotação do plano palatino, por isso, optou-se por fixar os elásticos em ganchos soldados próximos aos caninos até a máscara facial, pois a mesmo vetor foi utilizado por SHANKER48, que verificou um maior deslocamento do ponto A para frente e menor deslocamento deste mesmo ponto para baixo em comparação com o grupo controle, além disso, foi verificado que grande parte da correção da má-oclusão Classe III foi por movimentação ortopédica (75%).
A tração reversa da maxila promove os melhores resultados quando utilizado durante o período de crescimento da maxila, ou seja, em idade precoce (dentição decídua ou início da dentição permanente). Por isso a amostra desta pesquisa foi composta por crianças com idade variando entre 5 a 10 anos. KAPUST et al.28 verificaram que crianças entre 4 a 10 anos de idade apresentaram uma resposta mais efetiva a correção ortopédica de protração maxilar do que crianças mais velhas, de 10 a 14 anos. SAADIA et al.
47
, também encontraram maiores mudanças com significância estatística no avanço maxilar para o grupo de crianças tratadas entre 3 a 9 anos de idade quando comparadas com crianças entre 9-12 anos. Diferentemente BAIK5 (1995) e MERWIN et al.37 (1997) não observaram diferenças no efeito da terapia de tração reversa em relação à idade cronológica.
Ao utilizar como critério a idade esquelética ao invés da cronológica, resultados similares foram obtidos, CHA8, em 2003 utilizando a radiografia de mão e punho como parâmetro observou que o efeito do avanço da maxila foi mais efetivo no tratamento de protração da maxila realizado na fase de pré-pico ou no pico de crescimento puberal, do que no pós-pico. FRANCHI et al.12,
2004, utilizando a análise da maturação das vértebras cervicais para identificar a idade óssea, observaram que o tratamento precoce da tração reversa da maxila produziu modificação pós puberal significantemente favorável tanto na maxila quanto na mandíbula, já o tratamento tardio, induziu somente restrição significante no crescimento mandibular, concluíram que o grupo tratado na dentição decídua ou início da mista apresentaram resultados mais efetivos no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III.