Sources de contaminations

La voie de transmission communément admise de la légionellose est l’inhalation d’aérosols contaminés pouvant atteindre les alvéoles pulmonaires (Yu, 1993). Il n’y a pas de transmission interhumaine avérée. Les sources exposant l’Homme à des contaminations sont retrouvées dans des installations artificielles permettant une multiplication de Legionella dans l’eau et plus particulièrement celles générant des aérosols. Ceci comprend par exemple les TAR, les réseaux d’eau chaude sanitaire, les condensateurs d’évaporation, des conditionneurs d’air, les bains bouillonnant, les douches, les machines à glace, les appareils d’assistance respiratoire et les systèmes d’eau des cabinets dentaires (Atlas, 1999).

Concernant les cas groupés de légionellose, ce sont les TAR qui ont été mises en cause le plus fréquemment (Source InVS). Depuis la première description de la légionellose (Fraser et al., 1977) jusqu’à l’épidémie de Lens (Nguyen et al., 2006), les TAR, par leur capacité à disperser des aérosols contaminés (Ishimatsu et al., 2001), constituent les installations les plus fréquemment liées aux épidémies de légionellose. Pendant l’épidémie de Lens, des cas ont été recensés jusqu'à 12 kilomètres de la source de contamination, laissant apparaître la grande dispersion atmosphérique des microgouttelettes d’eau (Nguyen et al., 2006).

Caractérisation et mode d’action de la warnéricine RK, un peptide anti-Legionella 70

III.3.2 Symptômes

Les maladies provoquées par les bactéries du genre Legionella sont regroupées sous le terme générique de légionellose (Steinert et al., 2002). Il existe cependant deux formes de pathologies bien distinctes qui diffèrent l’une de l’autre par leur gravité.

♦ La forme bénigne de la légionellose, également appelée fièvre de Pontiac, est un syndrome pseudo-grippal (fièvre, frissons, céphalées, myalgies, mal de gorge, nausées, toux sèche) qui se déclare après une brève période d’incubation (de 1 à 2 jours). La fièvre de Pontiac n’est pas associée à une pneumonie et se résorbe spontanément après quelques jours (Edelstein & Meyer, 1984; Fraser et al., 1979).

♦ La forme sévère, communément appelée maladie du légionnaire ou légionellose, est une pneumonie dont la période d’incubation est en moyenne de 2 à 10 jours et dépend de plusieurs facteurs tels que l’état du système immunitaire du patient ou de la prise plus ou moins rapide d’antibiotiques. L’apparition des symptômes est en général graduelle et commence par des malaises, un état de léthargie et de faiblesse. Généralement, les symptômes des voies respiratoires supérieurs sont absent à ce stade. La plupart des patients présentent une toux sèche dans les premiers jours qui suivent la déclaration de la maladie. Environ 95% des patients ont de la fièvre qui augmente de façon brutale. Plusieurs symptômes accompagnent fréquemment la poussée de fièvre et peuvent être regroupés sous trois grandes catégories (Benhamou et al., 2005) :

- Neurologiques (confusion, désorientation, hallucinations, amnésie, céphalées…) - Digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée…)

- Biologiques (cytolyse hépatique, syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale…) Les facteurs de risques de la légionellose sont liés au sexe (maladie plus fréquente chez les hommes), à l’âge (supérieur à 50 ans en moyenne), au tabagisme, à l’éthylisme, aux états d’immunodépression, ainsi qu’à l’existence d’infections respiratoires chroniques (Benhamou et al., 2005) (Source InVS). Legionella est ainsi qualifiée de pathogène opportuniste (Swanson & Hammer, 2000).

III.3.3 Épidémiologie

La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire en France depuis 1987 (Benhamou et al., 2005). Grâce au renforcement du dispositif de surveillance de la

Caractérisation et mode d’action de la warnéricine RK, un peptide anti-Legionella 71 légionellose en 1997 et la sensibilisation des professionnels de santé, le nombre de cas de légionellose en France, déclarés auprès des autorités sanitaires, a fortement augmenté. Depuis 2005, il semble se stabiliser autour de 1400 cas par an (Figure 18) et pour l’année 2007, la mortalité était d’environ 9% avec un total de 130 morts (Source InVS).

Depuis Août 2003, 28 épidémies de légionellose ont été rapportées en France avec un taux de mortalité moyen de 11,8% (Source InVS). L. pneumophila représente 99% des cas diagnostiqués de légionellose en France en 2005 avec le sérogroupe 1 qui constitue 95% des cas (Campese et al., 2007).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 N o m b r e d e c a s Année

Figure 18 : Evolution du nombre de cas de la légionellose en France entre 1988 et 2008. Graphique réalisé selon les données de l’InVS disponibles en Octobre 2009

Au niveau européen, le EWGLI (The European Working Group for Legionella Infections) a établi un système de surveillance des infections à Legionella, le EWGLINET. Pour les années 2005 et 2006, un total de 11980 cas de légionellose a été reporté avec un taux de mortalité de 6,6% (Ricketts & Joseph, 2007; Ricketts et al., 2008). Ce programme est coordonné en France par le Centre National de Référence des Légionelloses de Lyon.

Même si L. pneumophila sérogroupe 1 compte pour la majorité des isolats de Legionella en Europe et aux Etats-Unis, elle n’est responsable que d’environ 50% des cas de légionellose en Australie et en Nouvelle-Zélande (Yu et al., 2002). L. longbeachae est

Caractérisation et mode d’action de la warnéricine RK, un peptide anti-Legionella 72 notamment responsable de 30,4% des cas dans ces deux pays. D’autres espèces de Legionella sont également liées à des cas de legionellose à travers le monde comme L. bozemanii, L. micdadei, L. dumofii, L. feeleii, L. wadsworthii et L. anisa.

III.3.4 Traitements

Le traitement antibiotique de la légionellose fait principalement appel aux molécules de type macrolides (érythromycine, clarithromycine…), azalides (azithromycine), fluoroquinolones (ciprofloxacine ; lévofloxacine…), tétracyclines (doxycycline) et à la rifampicine (Diederen, 2008). La localisation intracellulaire de Legionella au sein des macrophages alvéolaires est un paramètre important pour l’action des antimicrobiens qui doivent combiner une forte activité contre le pathogène tout en étant capable de pénétrer à l’intérieur des cellules (Roig & Rello, 2003). La durée du traitement varie entre 14 et 21 jours chez l'immunocompétent et sera poursuivie jusqu'à 30 jours chez l'immunodéprimé ou dans les formes sévères. L’association d’antibiotiques est réservée au traitement des formes sévères et/ou des sujets immunodéprimés atteints de légionellose. L’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) recommande une monothérapie à base de macrolide ou de fluoroquinolones pour les formes de légionellose à gravité légère voire modérée et une association de 2 antibiotiques parmi l’érythromycine, la spiramycine, les fluoroquinolones et la rifampicine pour les formes graves et les patients immunodéprimés (Benhamou et al., 2005).

Les macrolides sont un groupe d’antibiotiques dont l'activité est due à la présence d'un cycle lactone sur lequel un ou plusieurs sucres peuvent être attachés. L’érythromycine constitue depuis l’épidémie de 1976 à Philadelphie le traitement de référence de la légionellose (Fraser et al., 1977). Cependant, des rapports d’échec de traitement avec l’erythromycine, l’interférence de cet antibiotique avec le métabolisme d’autres drogues particulièrement chez les patients immunodéprimés, l’apparition d’effets secondaires à fortes doses à conduits les chercheurs à évaluer de nouveaux antibiotiques (Mercatello et al., 1985).

Les quinolones et fluoroquinolones forment un groupe d’antibactériens de synthèse qui comprend les dérivés de l'acide nalidixique. L'ajout de l'atome de fluor dans les années 1970 a permis d'augmenter fortement la pénétration des molécules quinolones dans les cellules (jusqu'à 200 fois plus) ; ce fut la naissance des fluoroquinolones, puissants antibiotiques capables de lutter contre une grande variété de germes chez l'Homme et l'animal (Hooper & Rubinstein, 2003). Une étude récente à montrée qu’elles étaient au moins aussi

Caractérisation et mode d’action de la warnéricine RK, un peptide anti-Legionella 73 efficace que l’érythromycine (Sabria et al., 2005) tout en conférant une meilleure réponse clinique notamment en terme de délai d’hospitalisation (Pedro-Botet & Yu, 2006).