Solutions alternatives envisagées afin de répondre aux demandes des couples et

a- L’accompagnement global : un couple-une sage-femme, une alternative à encourager

La « dépersonnalisation » de la prise en charge des femmes à l’hôpital ressort fréquemment au cours des deux périodes d’analyse, tout comme leur volonté d’être suivie par une seule sage-femme permettant d’être « le lien entre toutes les périodes de la maternité ». Cette forme d’exercice répondrait également à de nombreuses sages-femmes souhaitant proposer à la fois un accompagnement médical et physiologique aux couples ayant pour projet d’accoucher à domicile ou dans un plateau technique, accompagnés du professionnel les ayant suivis tout le long de la grossesse.

L’accompagnement global a été défini en 2002 par l’Association Nationale des Sages- Femmes Libérales : « Un seul praticien, la sage-femme libérale, assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations prénatales, propose des séances de préparation à la naissance, surveille et est responsable de l’accouchement, de la naissance, effectue les soins postnataux de la mère et de l’enfant. »

L’AG est donc une façon d’appréhender la maternité dans son ensemble, basé sur une relation de confiance, de continuité et intégrant toutes les dimensions du couple : médicale, psychologique, émotionnelle, affective, socio-économique…La sage-femme est alors l’interlocutrice privilégiée du couple. L’AG assoit la sage-femme dans sa mission de spécialiste de la grossesse et de l’accouchement physiologique, elle peut ainsi investir l’ensemble de ses compétences. Par ailleurs d’un point de vu de santé publique, ce type de suivi assure des soins de qualité à moindre coût, tout en s’inscrivant dans une politique de prévention sanitaire.

L’OMS et la Haute Autorité de Santé (HAS) préconisent le suivi des grossesses normales par un groupe de professionnels le plus restreint possible, l’idéal étant le suivi par une même personne.

Cependant nous avons pu constater la difficulté des sages-femmes libérales à exercer l’AG du fait de la solitude rencontrée en cas de complication, expliquée par le refus de certains établissements, hostiles à cette pratique et leurs fermetures successives auxquels s’ajoutent les problèmes assurantiels.

b- Les maisons de naissances

Les attentes d’une partie des couples et des professionnels résident depuis quelques années dans la création de maisons de naissances (MDN). Les pouvoirs publics ne semblent par hermétiques à cette possibilité mais l’historique des MDN en France n’est pas sans rebondissements.

1- Définition

Selon le Réseau Européen des maisons de naissances crée en 1993, une maison de naissance doit répondre à cinq critères (36) :

• Un lieu d’accueil des femmes enceintes et de leur famille, dans la mesure où la grossesse, l’accouchement et le post-partum restent dans le cadre de la physiologie. • Un lieu où le suivi des femmes répond à la notion d’accompagnement global de la

naissance […] pendant le déroulement de la grossesse, de l’accouchement et l’après- naissance.

• Un établissement sans autre équipement médical que celui utilisé par les sages- femmes. C’est une structure autonome située en dehors des services hospitaliers. • Elle est insérée au sein d’un réseau et travaille avec l’ensemble du système et des

praticiens de santé.

• Un lieu convivial qui respecte la liberté et le besoin d’intimité des parents (d’après le blog du Collectif Inter-Associatif autour de la Naissance (CIANE).

Aucune maison de naissance répondant à ces critères n’existe actuellement. D’autres initiatives ont vu le jour tel que l’Association pour la maison de naissance des Bluets nommée « le CALM » (Comme à La Maison) en 2008, représentant une alternative à l’accouchement hospitalier pour les couples répondant aux critères de sélection (37).

2- Historique en France

Nous pouvons noter trois courants d’idées à l’origine de la volonté de voir naître ces MDN. Tout d’abord le mouvement de contestation de l’autorité médicale et de l’emprise de la technique au détriment de l’approche clinique et humaniste, thème largement abordé dans ce mémoire.

Le deuxième courant puise ses racines dans les revendications féministes avec notamment le concept « d’empowerment ». Ce dernier signifiant littéralement « renforcer

ou acquérir du pouvoir », présente l’individu comme celui qui a la possibilité de maîtriser sa vie et surtout les principaux évènements la constituant (38). Avec les MDN, les femmes pourraient accéder à cet « empowerment », donc à la maîtrise de leur accouchement.

La troisième source est celle du mouvement des consommateurs. Dans la continuité de l’idée de maîtrise des décisions les concernant, les patients sont devenus « des consommateurs critiques » (28) et souhaitent que leur volonté soient prises en compte par le système de santé.

Bernard Kouchner, alors secrétaire d’Etat à la santé, est le premier en 1998 à avoir pris en considération un tel projet. Il propose, tandis que les décrets de réorganisation de l’offre de soins paraissent, l’idée d’expérimentation des maisons de naissance. Un groupe de travail est alors constitué.

En 2004, le Plan Périnatalité 2005-2007 recommande de mettre en œuvre cette expérimentation, mais les travaux du groupe de travail n’aboutissent pas.

En 2010 dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le Gouvernement présente un dispositif visant à organiser une expérimentation des MDN afin de répondre aux attentes des familles et des professionnels de santé. Cependant le 16 Décembre 2010, le Conseil Constitutionnel déclare ce dispositif inconstitutionnel au vu de son faible impact économique.

A l’initiative de Muguette Dini, sénatrice, une proposition de loi « autorisant l’expérimentation des maisons de naissance » est déposée le 24 Mai 2011. Elle précise que « cette possibilité répond à une demande forte et récurrente d’associations et de femmes » et termine en affirmant que « ce nouveau type de structure [ …] se fixe pour objectif d’offrir aux futures mères une alternative à l’hospitalisation classique » (39).

Ainsi la Loi n° 2013-1118 du 6 Décembre 2013 autorise l’expérimentation des maisons de naissance pour une durée de deux ans. Cette loi les définit comme « des structures où les sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de la grossesse […] La maison de naissance doit être contiguë à une structure autorisée de l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle passe obligatoirement une convention et avec laquelle elle a un accès direct » (40).

Le Décret d’application n° 2015-937 relatif aux conditions de l’expérimentation des maisons de naissances est paru le 30 Juillet 2015.

3- Les enjeux du développement des maisons de naissance prévue par la Loi du 6 Décembre 2013

1- L’aspect sécuritaire

La maison de naissance hospitalière semble être un compromis entre la demande croissante des couples et de certains professionnels et une organisation de la naissance fondée sur le risque. En effet, la proximité d’un plateau technique pour permettre un transfert rapide en cas de complication maternelle, fœtale et/ou néonatale est l’argument le plus retrouvé dans la littérature parmi les auteurs opposés aux MDN (41). Ainsi après avoir émis un avis défavorable en 2008, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens (CNGOF) rend un second avis favorable sur l’expérimentation des maisons de naissance telle que prévue par la loi du 6 Décembre 2013, dans son rapport « Entre sécurité et intimité de la naissance » en Décembre 2012. Il précise que « Le Collège […] a poursuivi sa réflexion sur cette question, car le risque était qu’en ne l’abordant pas, les accouchements hors de toute pris en charge médicale minimale se multiplient, les patientes n’ayant pas d’alternative pour essayer d’accomplir leur projet de naissance » (42).

Ces recommandations permettent d’envisager d’autres approches telles que les « espaces physiologiques » ou les « salles natures » répondant à « un fonctionnement traditionnel mais sans direction du travail ni péridural avec des sages-femmes dédiées ou non » (42).

2- Diversification de l’offre de soins

Les MDN représentent donc une alternative à la prise en charge classique de l’accouchement en France pour les couples souhaitant une approche plus « physiologique » de la naissance et une plus grande autonomie sur le lieu et les conditions de la naissance. Certaines femmes, faute d’autre possibilité, prenaient le risque d’accoucher seules à domicile ou d’appeler la sage-femme libérale au dernier moment. Ces pratiques mettaient les parturientes, les nouveau-nés et les sages-femmes dans des situations de risque maximal (43).

3- Aspect éthique

Tout d’abord selon certains gynécologues-obstétriciens, les MDN ne respecteraient pas « le droit fondamental des femmes à accéder à la péridurale » (44). Il est vrai que l’analgésie péridurale reste un choix de la patiente qui nécessiterait un transfert vers un

plateau technique. Nous pouvons cependant nous demander si après information claire et loyale, l’absence de péridurale n’est-elle pas un choix libre des femmes désirant accoucher en maisons de naissance ?

De plus, notre étude a mis en évidence l’effet iatrogène de l’excès de médicalisation : la sécurité médicale semble en partie dépendante de la sécurité psychologique. Les maisons de naissances seraient une réponse possible pour les femmes « à bas risque obstétrical » souhaitant une approche « plus naturelle » de la grossesse et de l’accouchement.

Enfin, les couples gagneraient en autonomie quant au mode de prise en charge de la naissance de leur enfant. Les maisons de naissance replaceraient les « usagers » au centre des décisions relatifs à leur prise en charge.

4- Aspect financier

Nous avons entrepris quelques recherches afin de savoir si cette alternative à l’accouchement hospitalier pourrait représenter un gain économique, argument essentiel avancé par les pouvoirs politiques afin de justifier la restructuration de l’offre de soin suite au rapport de 1993. Selon le rapport de la Cours des Comptes relatif à la Sécurité Sociale élaboré en 2011, une économie de sept millions d’euros par an pourrait être engendrée grâce à l’expérimentation de 60 sites de maisons de naissance (45).

De plus selon un rapport du CIANE en 2007, le suivi d’une grossesse en accompagnement global sans les examens paracliniques aurait un coût de 1885 euros contre un total de 2650 euros pour un suivi standard dans une maternité de type I (46).

5- Autonomie de la profession de sage-femme

Les maisons de naissance permettraient aux sages-femmes de retrouver leur place comme praticien de référence pour le suivi global des grossesses physiologiques et des accouchements eutociques. La sécurité serait assurée par leur statut de profession médicale permettant de dépister et de diagnostiquer les pathologies materno-fœtale et néonatales (47).

Selon le groupe national de travail sur les maisons de naissance, une telle structure favoriserait l’amélioration de la formation initiale car elle permettrait de bénéficier de lieux de formation où les accouchements eutociques seraient majoritaires (48).

Pour conclure, le modèle de la médicalisation de la naissance pourrait se développer selon une approche plus humaine correspondant aux attentes de certains couples. Les maisons de

naissance resteraient un lieu à vocation médicale par la simple présence de sages-femmes. Cette alternative pourrait ainsi contribuer à la diversification de l’offre de soin tout en évitant la multiplication des accouchements sans prise en charge médicale minimale et raisonnée.

c- Humaniser les salles de naissances : création des « espaces physiologiques » L’ « espace physiologique » ou « salle nature » réalise l’accompagnement des accouchements dans un cadre non technicisé selon le fonctionnement traditionnel hospitalier. Il s’agit d’un espace démédicalisé mais entouré de la sécurité offerte par l’hôpital. En effet, ces espaces sont attenants au bloc obstétrical mais essaient d’incarner la chaleur du domicile familial. Le professeur Israël Nisand le définit comme un endroit où règne une sécurité totale, à mi-chemin entre l’hypermédicalisation et l’accouchement à domicile. (49), (50).

Ainsi, le pôle physiologique répond à une conception plus naturelle de la naissance. Nous pouvons citer quelques aménagements en terme de prise en charge maternelle afin d’étayer nos propos. Tout d’abord, la prise en charge des femmes semblent plus personnalisée afin de répondre aux mieux à leurs besoins et désirs. Leur surveillance est allégée :

• Enregistrement cardiotocographique discontinu en l’absence d’anomalie. • Touchers vaginaux toutes les deux heures en l’absence de stagnation. • Rupture des membranes tardive

• La mise en place d’un cathlon veineux est maintenue mais la perfusion ne sera pas systématique

• Le temps d’expulsion pourrait dépasser les 30 minutes en l’absence d’anomalie du rythme cardiaque fœtal.

Par ailleurs, la douleur des femmes est atténuée par des méthodes alternatives à l’analgésie péridurale ; à commencer par la présence rassurante de la sage-femme avec laquelle une relation de confiance se construit mais également le recours à l’acupuncture, l’hypnose ou encore l’haptonomie.

Ainsi, ces espaces créent un environnement serein et chaleureux pour les femmes souhaitant à la fois le respect de la physiologie de l’accouchement, l’intimité dont elle pourrait bénéficier à domicile et la sécurité permise par la présence continue des professionnels et de la technologie obstétricale, utilisée en cas de complication.

Conclusion

Notre étude historique nous a permis de décrire et ainsi de comprendre les mouvements de réflexions provenant à la fois d’une partie des professionnels et des couples concernant l’hypermédicalisation de la naissance, ces conséquences iatrogènes et l’absence d’alternative au monopole de l’accouchement hospitalier.

Plusieurs associations d’usagers et de professionnels sont nées dans ce contexte afin de faire entendre leur désir de considérer la grossesse et l’accouchement comme des événements naturels et physiologiques dans la majorité des cas. Ces acteurs de la périnatalité sont minoritaires mais leur rassemblement en associations a pour effet d’ouvrir un débat sur les conséquences de la médicalisation de la naissance et d’envisager des propositions alternatives, telles que l’accouchement à domicile sécurisé ou les maisons de naissances.

Certains ne pouvant renoncer à la sécurité hospitalière, proposent dans leurs services un accompagnement moins médicalisé et technicisé à travers les pôles physiologiques.

L’arrivée des citoyens dans le champ de la santé, de plus en plus éclairés en matières de connaissances scientifiques et de plus en plus critiques sur la relation asymétrique médecins-patients laissent augurer des changements profonds sur les conditions de la naissance en France.

Il semble nécessaire de poursuivre la réflexion impulsée par ce débat sur les conditions générales de la naissance en France et plus particulièrement sur les alternatives à l’accouchement hospitalier. Il ne s’agit pas d’imposer mais de les proposer comme choix possibles.

Notre mémoire s’est appuyé sur les Dossiers de l’Obstétrique parus entre 1974 et 1994, il serait intéressant de poursuivre cette étude depuis 1994 jusqu’à nos jours afin de savoir si les revendications ont évolué du point de vu des professionnels et des couples, ou encore inclure d’autres bases de données afin d’améliorer la représentativité des résultats et donc une meilleure fiabilité d’une prochaine étude.

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