Depuis son origine vésicale, l’urètre traverse d’abord la prostate puis l’aponévrose moyenne selon un trajet oblique en bas et en avant.
Arrivé dans le périnée antérieur, il pénètre le corps spongieux, se dirige alors en avant et en haut, puis se recourbe vers le bas, parcourant toute la longueur de la verge.
Il décrit une première courbe postérieure, à concavité supérieure et une deuxième antérieure à concavité inférieure. La courbe antérieure est l’urètre mobile et la postérieure est l’urètre fixe.
L’urètre postérieur ou fixe est divisé selon l’anatomie topographique en urètre prostatique et urètre membraneux.
L’urètre antérieur ou mobile correspond à l’urètre spongieux. B-CONFIGURATION INTERNE
L’urètre prostatique est entouré à son origine du sphincter interne formé de fibres musculaires lisses, et au niveau du bec de la prostate du sphincter externe, constitué de fibres musculaires striées.
Entre les deux, on note une saillie de la paroi postérieure appelée veru montanum, au sommet duquel s’ouvre le sommet de l’utricule et les canaux éjaculateurs.
L’urètre membraneux s’étend du bec de la prostate à l’aponévrose moyenne du périnée. Il est entouré dans toute son étendue du sphincter externe et se termine au point où il pénètre dans le bulbe.
Anatomie
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L’urètre spongieux débute au niveau de l’angle pénien, c’est-à-dire au point où l’urètre fixe se continue par l’urètre mobile. A ce niveau, les glandes de la muqueuse sont particulièrement développées. On retrouve alors les orifices des glandes bulbo-urétrales de Cowper.
Observations
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Observations
15 Cas n°1
Mr. B.A., 53 ans a subi une résection trans-uréthrale pour adénome prostatique en janvier 1996.
En post-opératoire immédiat, il a présenté une émission d'urines par l'anus. Le diagnostic de fistule prostato-rectale a été posé.
Il a alors subi une colostomie latérale gauche en chirurgie digestive en fin février 1996.
Il a été adressé dans notre service en mars 1996 pour prise en charge de sa fistule prostato-rectale.
Le toucher rectal a retrouvé une zone cartonnée douloureuse à 6 cm de la marge anale.
L'uréthro-cystographie-rétrograde et mictionnelle (U.C.G.) a confirmé l’existence d’une fistule prostato-rectale (Figure 1).
Une rectoscopie a été réalisée et a permis de visualiser la fistule à bords scléreux. Les biopsies sont revenues non spécifiques.
Le patient a donc été opéré par voie trans-anorectale et trans-sphinctérienne de York-Mason.
Les suites opératoires ont été simples avec fermeture de la fistule objectivée par l'U.C.G. de contrôle (Figure 2).
Deux mois plus tard, le patient a bénéficié d’une fermeture de sa colostomie.
Le résultat est excellent : après un suivi de 24 mois, il urinait normalement et son sphincter anal était parfaitement continent aux matières et aux gaz.
Observations
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Figure 1. Uréthro-cystographie (cas n° 1) :
Fistule prostatorectale.
Figure 2. U.C.G. de contrôle. Fermeture de la fistule Opacification du rectum.
Observations
17 Cas n°2
Mr. N.M., 56 ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale en mars 1996.
Une plaie rectale survenue en per opératoire a été suturée dans le même temps opératoire et par la même voie trans vésicale au fil à résorption lente.
A l'ablation de la sonde vésicale au 10ème jour postopératoire, le patient a présenté une émission d'urines par l'anus. trois mois après la première intervention,le patient est transferé dans notre service.
A son admission dans le service, le toucher rectal n'a pas retrouvé de fistule.
L'U.C.G. a retrouvé une fistule prostato-rectale à 4 cm de la marge anale (figure1).
Le patient a bénéficié d'une exérèse de sa fistule par abord transpérinéal. Les suites opératoires ont été favorables.
UCG de contrôle a montré la fermeture du trajet fistuleux (figure2).
Avec un suivi de 14 mois, le résultat était excellent avec une miction normale.
Observations
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Figure 1. Urétro-cystographie rétrograde montrant l’opacifi cation du rectum par la fistule
prostato-rectale.
Figure 2. Urétro-cystographie rétrograde de contrôle confirmant
Observations
19 Cas n°3
Mr. A.M., 57 ans, a été victime d'un accident de la voie publique avec traumatisme grave et complexe du bassin 20 ans auparavant, pour lequel il a bénéficié d'une intervention chirurgicale par double voie d'abord médiane et périnéale (compte rendu opératoire non disponible).
Il a présenté, 6 mois avant son hospitalisation, une pneumaturie avec fécalurie.
Le toucher rectal a objectivé une fistule à 4 cm de la marge anale. L'U.C.G. a confirmé l’existence d’un trajet fistuleux uréthro-rectal.
Un drainage urinaire pendant 3 mois par sonde vésicale n'a pas donné de résultat.
Il a bénéficié d'une intervention par abord périnéal pour réparer sa fistule. Le résultat est satisfaisant avec des suites opératoires simples après un suivi de 12 mois.
Observations
20 Cas n°4
Mr. A.H., 26 ans, a présenté depuis son jeune âge plusieurs épisodes d'uréthrites, ainsi qu’un long passé de dysurie et de pollakiurie.
Depuis 6 mois, Il présentait une émission d'urines par l'anus. Le toucher rectal n'a pas mis en évidence d'anomalie.
La rectoscopie n'a pas retrouvé de fistule urèthro-prostato-rectale.
L'U.C.G. a mis en évidence une sténose complète de l'urètre bulbaire avec opacification rectale et un trajet fistuleux fin.
Le patient a subi une uréthrotomie à l’optique avec sonde de drainage modelage charrière 18 pendant 28 jours ce qui a permis un assèchement de la fistule.
Le suivi a été de 6 mois.
Une U.C.G. de contrôle a confirmé la réparation de la fistule, il n'a pas été retrouvé de récidive ni de la fistule ni de la sténose uréthrale.
Observations
21 Cas n°5
Mr L.A., 78 ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale.
En postopératoire, il a présenté une fistule vésico-cutanée et une fistule prostato-rectale.
Il a été alors adressé dans notre service.
Deux mois après l’intervention et à l’admission dans notre service, le toucher rectal a retrouvé une loge prostatique vide et l'orifice externe de la fistule prostato-rectale de quelques millimètres de diamètre à bords souples à 5 cm de la marge anale.
L’U.C.G. a retrouvé une sténose complète de l'urèthre bulbo-membraneux mais n’objective pas de fistule.
L’U.I.V. avec clichés per mictionnels a confirmé la fistule vésico-cutanée et a retrouvé un trajet fistuleux prostato-rectal avec opacification rectale.
Une uréthrotomie à l’optique a été réalisée avec sonde de drainage modelage charrière 18 pendant un mois, ce qui a permis l'assèchement des 2 fistules vésico-cutanée et prostato-rectale.
Au retrait de la sonde vésicale, le patient a uriné normalement sans fuite anale.
Observations
22 Cas n°6
Mr S.B. âgé de 19ans, a été victime d’un accident de la voie publique en 2006 occasionnant un traumatisme grave du bassin avec disjonction symphyse pubienne et urèthrorragie un traitement orthopédique type décharge a été préconisé sans autre geste urologique.
Trois mois plus tard, le malade rapportait une émission d’urines par l’anus et une fécalurie.
Il a été adressé dans notre service pour prise en charge.
Le toucher rectal a retrouvé une paroi antérieure cartonnée avec perception d’une fistule.
L’UCG a confirmé l’existence d’une fistule prostato-rectale.
Le malade a subi une intervention chirurgicale par voies transano-rectale et transsphincterienne type YORK-MASON.
Les suites postopératoires ont été satisfaisantes.
UCG de contrôle fermeture de la fistule. Depuis 2008, le malade a été perdu de vue.
Observations
23 Cas n°7
Mr A.B. âgé de 68ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale en 2007, les suites post opératoires immédiates ont été marquées par l’apparition de fécalurie et émission d’urines par l’anus.
Il a alors subi une colostomie latérale en chirurgie digestive puis adressé dans notre service pour complément de prise en charge.
Le toucher rectal a retrouvé une paroi rectale antérieure cartonnée avec perception d’une fistule à 6cm de la marge anale.
L’UCG a confirmé la présence d’une fistule prostato-rectale.
L’urétroscopie a mis en évidence la présence d’une fistule de 3 cm au ras du veru montanum.
Le patient a été opéré par voie transanorectale et transsphincterienne selon la technique de YORK-MASON.
Les suites post opératoires ont été satisfaisantes.
L’UCG de contrôle à 1 mois de l’intervention a objectivé la fermeture de la fistule.
Le rétablissement de la continuité digestive a été réalisé secondairement. Le malade est toujours suivi dans notre service avec des résultats satisfaisants.
Observations
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Figure 1 large fistule urétro-rectale: opacification rapide du rectum a l'UCG
Figure2 fermeture de la fistule, urètre perméable.
Discussion
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Discussion
26 I-Epidémiologie
A-Fréquence :
Les fistules prostato-rectales sont très rares. C’est pour cette raison que la littérature ne rapporte pas une incidence précise de celles-ci. On ne retrouve seulement des fréquences en fonction de l’étiologie. KUSS (1) rapporte en 1973 seulement 5 fistules recto urinaires sur 15000 prostatectomies, soit un taux de 0.03%.
B-Age : 2, 3, 4
Les fistules prostato-rectales sont le plus souvent iatrogènes et se voient donc essentiellement après l’âge de 50 ans. Cependant, il n’est pas exclu de les voir à tous les âges, notamment à la naissance lorsqu’elles entrent dans le cadre des malformations ano-rectales, ou à l’adolescence dans un contexte de traumatisme du bassin ou d’infections uro-génitales ou rectales graves ou récidivantes.
Discussion
27 II-Etiopathogénie :