1-Examens radiologiques d’opacification des voies urinaires : Ils sont utiles pour affirmer la fistule et préciser son trajet. Il faut prendre des clichés sous des incidences très diverses.
Ils permettent, en théorie, d’objectiver le trajet fistuleux, plus ou moins sinueux et irrégulier, entrecoupé de petite cavité, unique, parfois multiple, avec des canalicules borgnes ou aboutissant à la peau périnéale.
Discussion
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Ils tentent d’indiquer la topographie : fistule prostato-rectale ou fistule vésico-rectale. Mais ces données topographiques ne sont jamais très certaines ; un abouchement urétral haut peut sembler, en effet, très près du col vésical, et en fait, peut correspondre à une fistule vésico –rectale basse. Ce diagnostic pourra être précisé par l’endoscopie.
Le clichés d’ASP donne une vue d’ensemble, il permet de découvrir parfois des anomalies osseuses associées en cas de fistules congénitales ou traumatiques. D’autres fois, il montre des lithiases des voies urinaires qui attireront une attention particulière quand elles siègent au niveau de l’urèthre. En effet la stase au niveau d’une poche fistuleuse peut créer un calcul (67). Exceptionnellement, on aura la chance d’avoir une preuve de la fistule uro-digestive, par la localisation d’une bulle d’air sur l’urèthre ou dans la vessie (68).
a-Urétrographie rétrograde et mictionnelle : 69, 70
C’est l’examen clé à demander en premier lieu qui objectivera avec précision le siège de la fistule en montrant le passage du produit de contraste de l’urètre vers le rectum.
b-Urographie intraveineuse : 55,71.
Elle est indispensable devant une fécalurie, pour affirmer l’intégrité du haut appareil urinaire, éliminant ainsi une éventuelle fistule urétéro-rectale, ou plutôt vésico-sigmoidienne.
Discussion
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2-Examens radiologiques d’opacification des voies digestives : Ce n’est qu’après avoir réalisé les explorations urologiques, que devront être entreprises les opacifications digestives, qui empêcheraient, si elles étaient pratiquées en premier, toute appréciation de l’UIV voir même de l’UCG.
Il faut préférer au lavement baryté, le lavement intestinal à la gastrograffine, le produit étant plus fluide et passant mieux dans la brèche (67).
Le caractère hydrosoluble de la gastrograffine permet une meilleure réabsorption, le rendant moins gênant que la baryte qui rendrait tout acte opératoire plus difficile.
Cet exam permet d’apprécier l’intégrité du cadre intestinal et l’aspect de l’ampoule rectale. C’est sur les clichés de ¾ que pourra être mise en évidence la communication recto-prostatique (72, 73).
3-Rectoscopie : 55, 74
La rectoscopie doit être réalisée chez un patient bien préparé, non seulement pour voir le pertuis de la fistule, mais aussi pour apprécier l’état de l’ampoule rectale et l’étendue des phénomènes inflammatoires ou l’extension néoplasique.
4-Urétro-cystoscopie : 67
Indispensable, l’urétro-cystoscopie commence par apprécier l’état vésical, surtout le trigone qui est souvent remanié, dans les fistules post adénomectomie.
Elle permettra ensuite de localiser le siège, l’aspect et le nombre des orifices fistuleux avec une grande précision. Parfois, il existe des phénomènes inflammatoires gênant le diagnostic topographique, il faudra savoir coupler cette exploration avec les instillations colorées au bleu de méthylène (44).
Discussion
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Enfin, cette endoscopie, dans les fistules recto-prostatiques post adénomectomie, devra s’assurer du bon évidement de la loge prostatique dans le cas où il persisterait un fragment afin de le réséquer et obtenir ainsi une loge parfaitement perméable, élément indispensable avant d’entreprendre toute cure de la brèche prostato-rectale.
5-TDM ou IRM : 75, 76
Ils permettent rarement de retrouver le trajet fistuleux, par contre ils sont intéressants dans la mise en évidence de collections péri-prostatiques.
6-Echographie endo-rectale :
Elle permet de visualiser la fistule ainsi que la loge prostatique et de plus, permet les biopsies échoguidées.
7-Biopsies de la fistule :
Pour certains auteurs tels que SCOTT(65), cet examen devrait être inclus dans le bilan de toute fistule prostato-rectale afin d’éliminer un processus néoplasique responsable d’une telle fistule. Ces biopsies seront effectuées au cours d’une rectoscopie ou urétro-cystoscopie.
Discussion
39 V-Traitement :
A-Moyens : 77
1-Dérivations urinaires :
Indispensable pour tous les auteurs, elle correspond au traitement initial de la fistule prostato-rectale. Il est recommandé d’utiliser un cathéter sus pubien et une sonde urétrale, ou plus rarement une cystostomie chirurgicale.
Cette dérivation, inefficace dans les fistules importantes, permet cependant la guérison de petites fistules (5, 13, 22, 63, 78, 79, 80, 81).
La littérature rapporte un pourcentage de guérison après drainage seul de 34% (13).
2-Dérivation des matières :
Contrairement au drainage urinaire, la dérivation des matières fécales par stomie n’est pas obligatoire pour tous les auteurs (5, 13, 15, 50, 82, 83,). En fait, deux positions s’affrontent :
L’abstention avec une préparation soigneuse du côlon, comme pour une intervention : régime sans résidu, et l’emploi d’antiseptiques intestinaux.
La colostomie de première intention, dès la découverte de la fistule.
En effet, cette colostomie réalisée dans la plupart des observations publiées, diminue le risque d’infection urinaire, favorise la guérison de l’infection locale, augmente la sûreté du geste opératoire et parfois même permet la fermeture de petites fistules.
Discussion
40
Par contre, elle augmente la durée d’hospitalisation, a une morbidité propre même si celle ci est faible et nécessite deux gestes chirurgicaux supplémentaires (création et fermeture).
3-Traitement chirurgical de la fistule :
La chirurgie est indiquée en cas de non guérison de la fistule après six à huit semaines de dérivation urinaire (2, 77). Son but est l’excision du trajet fistuleux. La fermeture doit se faire en plusieurs plans décalés des orifices urinaires et digestifs. De nombreuses voies d’abord ont été décrites :
Discussion
41 1. Voie trans-vésicale.
2. Voie trans-péritonéale.
3. Voie trans-sacrée (voie de Kraske). 4. Voie trans-coccygienne.
5. Voie de York-Masson.
6 et 6’. Voies anuscopique et uréthroscopique. 7. Voie trans-anale.
8. Voie trans-ano-sphinctérienne antérieure. 9. Voie périnéale.
Discussion
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a- Voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason :95
Cette voie a été décrite par York-Mason (84, 85) en 1969 dans le traitement des tumeurs villeuses du rectum puis utilisée par l’auteur et KILPATRICK (87) avec succès dans le traitement des fistules urètro-prostato-rectales. Il s’est basé sur l’expérience de BEVAN (88) qui, en 1917,montra qu’il était possible d’inciser longitudinalement le sphincter anal puis la face postérieure de l’ampoule rectale sans aucun danger d’incontinence, à condition que la réparation soit correctement effectuée.
Technique chirurgicale : 89 Installation du malade :
Le patient est installé en décubitus ventral (fig.2), sur la table d’opération cassée en deux à sa partie moyenne. Deux billots sont disposés sous le bassin et le thorax, de sorte que le retour du sang veineux et les mouvements respiratoires ne soient pas gênés.
Les cuisses et les genoux doivent être légèrement fléchis afin d’éviter un étirement du plexus lombaire. Les membres inférieurs sont mis en abduction, pour que l’opérateur puisse se placer entre les jambes du patient et avoir une bonne exposition de la zone opératoire. Les muscles fessiers sont écartés par deux bandes collantes pour faciliter l’accès de la zone opératoire.
Discussion
43
Figure 2. Le procédé de York Mason (Description de la technique) : position du malade.
Incision cutanée :
Médiane ou légèrement latéralisée, elle part de la partie inférieure du sacrum et du coccyx et se termine au niveau de l’anus ou contourne une partie de son hémi circonférence.
On apporte un soin particulier à l’hémostase du tissu sous cutané qui est infiltré par une solution adrénalinée.
Discussion
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Déroulement de l’intervention :(fig.4, fig.5, fig.6)
Le coccyx est disséqué mais pas systématiquement réséqué, en fait cela dépend du chirurgien. Les vaisseaux sacrés sont liés et le fascia rétro-rectal est ouvert.
L’intervention se poursuit par la section du sphincter externe superficiel sous cutané dont les tranches sont repérées par des fils tracteurs.
L’ensemble sphincter interne, muscles pubo-rectal et pubo-coccygien qui se confondent à ce niveau, est sectionné et repéré à nouveau par des fils.
L’incision se poursuit par celle du sphincter interne dont les tranches sont repérées de la même manière que précédemment.
Enfin, les parois rectales, musculaires et muqueuses sont incisées.
Un écarteur auto statique de Gosset est alors introduit dans la brèche ano-rectale donnant un excellent jour sur la fistule qui est repérée sur le mur antérieur grâce à une sonde urétrale qui a été introduite avant l’intervention.
On note que la fistule siège au dessus du sphincter anal, au niveau de l’angle ano-rectal.
Remarquons que le repérage des différents tissus est essentiel car ceux-ci peuvent se rétracter et changer de couleur en cours d’intervention et donc les marques faites sont importantes lors de la reconstruction du sphincter anal.
Le trajet fistuleux est ensuite réséqué, les bords de la fistule sont décollés et excisés afin que les tranches soient bien vascularisées.
On sépare ensuite la musculeuse rectale de la capsule prostatique. On délimite alors les deux couches fibreuses capsulaire et muqueuse.
Discussion
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Les berges urétro-prostatiques de la fistule sont isolées en deux plans si possible, sinon un plan et sont suturées avec du fil fin résorbable (3/0) en points séparés ; aucune interposition tissulaire n’est possible (90).
On ferme ensuite successivement la muqueuse de la loge prostatique, puis la musculeuse rectale d’autre part, et les muqueuses et sous muqueuses d’autre part, qui sont séparées en deux plans et suturées avec le même matériel, de manière perpendiculaire à la fistule urétrale.
S’il existe une tension des tissus, il vaut mieux abandonner la fermeture de l’orifice fistuleux de la cavité prostatique et fermer seulement l’orifice fistuleux du mur rectal.
On termine l’intervention en suturant la brèche ano-rectale postérieure plan par plan en s’aidant des files repères placés lors de l’incision :
· fermeture en un seul plan par des points séparés des aponévroses musculaires du rectum et du fascia propria.
· suture par des points séparés pour réparer le complexe du sphincter externe des muscles pubo-rectaux et du releveur de l’anus.
On laisse un drain de Redon dans l’espace prostato-rectal.
Le drainage de la vessie se fait pendant dix à quinze jours en post opératoire et la fermeture de la colostomie, si elle existe, peut se faire dès que l’urine s’évacue normalement par l’urètre.
Discussion
46
Figure 4. Résection coccygienne.
Figure 6. Exposition de la fistule : MC : jonction cutanéo-muqueuse, SE: sphincter externe,
SI : sphincter interne, MU : muqueuse rectale
Figure 5. Repérage de la jonction cutanéo-muqueuse
Discussion
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b- les autres voies d’abord :
Tout au long du siècle dernier, différentes autres voies ont été décrites pour aborder les fistules prostato-rectales :
*La voie abdominale transpéritonéale avec hémisection de la vessie (LEGUEU (10)) :
Elle permet d’avoir un jour suffisant sur l’orifice prostatique, mais l’orifice rectal est mal exposé surtout lorsqu’il est bas situé.
L’intervention est relativement complexe et parait surtout adaptée pour les fistules haut situées : vésico-rectales ou prostato-vésico-rectales. Pour les fistules plus bas situées, un temps périnéale associé est souvent nécessaire (1). De plus, cette approche trans abdominale expose à un risque supérieur d’incontinence urinaire et anale (91). Par contre elle garde un avantage, car elle permet l’interposition tissulaire d’épiploon.
Cette chirurgie peut être réalisée par voie laparotomique ou laparoscopique avec des fois une voie périnéale associée (92, 93, 94).
*La voie trans anale :
D’abord décrite par VOSE (95), consiste à dilater le sphincter anal, puis à repérer l’orifice de la fistule et à le suturer.
Cette voie a ensuite été modifiée par PARKS (38) en 1983, supprimant d’abord la muqueuse rectale autour de la fistule, puis sans excision ni fermeture de la fistule a recouvert la surface rectale dépouillée de sa muqueuse par un segment de la paroi intestinale mobilisée.
Discussion
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En fait, cette technique a l’avantage d’épargner les tissus cicatriciels mais n’est réalisable que pour les fistules diagnostiquées en post opératoire précoce. Elle ne permet pas une bonne exposition pour les fistules hautes mais permet de traiter les fistules basses avec une moindre morbidité (96, 103).
*La voie périnéale : (1, 80, 98, 99, 100, 101)
La voie périnéale a eu la préférence des auteurs dans les anciennes publications. FRANKEL en 1876 a accompli la première intervention par voie périnéale pour une fistule prostato-rectale, suivi de réussite, puis MONOMAL en 1889, les premiers échecs s’annoncent par HOWER tout d’abord, puis par TUTTLE en 1898 puis YOUNG 1905, cela n’a pas empêché sa reprise par WILHLEM en 1944 et PETROV en 1945, WEYRUCH, auquel nous devons cette vue historique l’a même recommandé en 1950. Ses avantages sont une absence de dissection de l’ampoule rectale et du sphincter anal. Elle se pratique en position de taille forcée, et peut être réalisée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie). L’incision cutanée est arciforme, semi-circonférentielle, à concavité postérieure à trois centimètres de la marge anale.
La dissection au dessus de l’orifice fistuleux peut être difficile car le passage est étroit au niveau du raphé ano-bulbaire et du muscle recto-urétral entre le bulbe, la face postérieure de l’urètre membraneux et le cap du rectum(1).
De plus, la mobilité latérale est limitée par le cadre osseux pubo-coccygien et le champ opératoire est très profond dans les fistules hautes.
En fait, c’est seulement dans les fistules très basses que cette voie donne un jour suffisant et présente un intérêt.
Discussion
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Mais cette voie expose à un risque d’incontinence et d’impuissance majoré (5, 90).
*La voie trans-ano-sphinctérienne antérieure :
Cette technique a été décrite par DELALANDE et ZIMMERN (102) et est l’équivalent antérieur de la voie de York-Mason.
Elle se réalise en position de taille forcée, associant à l’incision périnéale une anorectotomie antérieure permettant la section du sphincter de l’anus à 12h. Grâce à ce procédé, le rectum s’ouvre en livre et la fistule est bien exposée. De plus, elle permet l’interposition de l’épiploon en ouvrant le cul de sac de Douglas.
Cette voie serait indiquée surtout quand il y a une sténose urétrale associée mais son inconvénient majeur est le risque d’impuissance par son abord périnéal (90, 103). Par contre il n’y a pas d’incontinence anale rapportée dans la littérature (13).
*La voie postérieure trans-sacrée de KRASKE : (99, 104, 105, 106)
Elle permet d’avoir un excellent jour sur le rectum, d’aborder la fistule par voie extra ou endo-rectale après une dissection simple ne touchant pas l’appareil sphinctérien.
Cependant, elle nécessite l’exérèse du coccyx et des dernières pièces sacrées, qui est une source potentielle d’ostéite et de douleurs post opératoires en position assise.
Discussion
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Enfin, cette exérèse doit absolument préserver au moins une racine S4, sous peine d’entraîner une incontinence anale définitive observée dans certaines publications (106).
*Une autre voie postérieure a été décrite par COUVELAIRE en 1961 : utilisant la même approche trans sacrée mais avec une incision cutanée différente dite coccy-périnéale.
Cette voie a la particularité de contourner l’ampoule rectale empruntant un trajet postéro-antérieur latéro-rectal, situé au-dessus de l’aponévrose moyenne et du périnée, évitant ainsi la dissection des éléments complexes de celui-ci.
Encore utilisée pour certaines tumeurs du rectum, cette tehnique a été abandonnée pour les fistules urétro-rectales, car elle donne un champ opératoire profond qui rend difficile la suture de l’orifice fistuleux.
*Voie endoscopique :
En 1996, une équipe allemande (37) a proposé la voie endoscopique pour traiter les fistules prostato-rectales de la manière la plus anodine possible.
Cette voie associe la fermeture de la brèche rectale à l’aide d’un anuscope de 40mm de calibre permettant l’excision des bords de la fistule avec sutures et l’avivement de l’orifice urétral par endoscopie avec application de fibrine sur l’orifice fistuleux.
Discussion
51 B-Indications :
Toute fistule haute est importante qui ne se tarit pas spontanément après drainage des urines et dérivation des matières est une indication à la chirurgie par voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason (63, 64 87, 91, 103, 107, 108) dans un délai de six à huit semaines.
Cependant, il existe quelques exceptions à cette règle. C’est le cas des plaies fraîches per-opératoires :
· si lors d’une adénomectomie ou d’une prostatectomie par voie sus-pubienne, une brèche rectale est faite, il faut tenter de l’obstruer par quelques points de catgut sur la coque prostatique, et par voie trans- anale par quelques points à l’aide de fils à résorption lente sur la muqueuse rectale.
· si lors d’une résection trans-urétrale de la prostate, une perforation est créée, quelques points placés sur la muqueuse rectale par voie trans-anale peuvent, associés à la dérivation urinaire par sonde ou cathéter sus pubien, obstruer définitivement la communication (64).
De même, les petites fistules découvertes en post opératoire précoce doivent bénéficier d’un drainage urinaire pendant plusieurs semaines, celui-ci permettra dans la majorité des cas leur assèchement (41, 50, 57).
Par contre, la persistance de la fistule consécutive à l’échec de la fermeture per-opératoire ou du drainage urinaire après six à huit semaines est une indication formelle à la chirurgie par voie de York-Mason.
Discussion
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Enfin, la voie de York-Mason n’est pas indiquée dans les fistules prostato-rectales nécessitant une interposition de tissus bien vascularisés telles que les fistules post-radiques ou secondaires à la maladie de Crohn (47). Dans ce dernier cas, les auteurs plaident pour la chirurgie trans anale par lambeau de muqueuse limitant ainsi le traumatisme opératoire de ces côlons fragiles.
Discussion
53 VI-Résultats :
Après une revue de la littérature (2, 50, 63, 64, 65, 82, 84, 87, 91, 103, 106, 107, 108, 109, 110, 111), tous les articles publiés sur cette voie convergent vers les mêmes données :
· L’exposition obtenue par la voie trans-ano-sphinctérienne postérieure, surtout pour les fistules de la partie haute et moyenne du rectum, est la meilleure possible et ce à travers des tissus non inflammatoires, donc peut être utilisée avec succès chez le patient multiopéré.
· L’intervention est peu hémorragique, les zones de saignement sont facilement repérables, de plus le champ opératoire est large permettant ainsi au chirurgien de réséquer le trajet fistuleux et suturer les plans prostatique et rectaux sans aucune difficulté (107).
· Cette voie évite les pédicules vasculo-nerveux et le plancher pelvien qui sont importants pour la fonction sexuelle et la continence urinaire, et par conséquent aucun cas d’incontinence urinaire ni d’impuissance n’a été décrit avec cette voie (103). De même, elle respecte les bases anatomo-pathologiques de la continence anale (50) et de ce fait l’insuffisance sphinctérienne longtemps crainte par les auteurs n’a jamais été décrite avec cette voie.
· Le risque de complications osseuses à type d’ostéite est très faible puisqu’elle ne nécessite pas le plus souvent de section osseuse (89), de plus cette complication n’est jamais rapportée par la littérature.
Discussion
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· La durée de l’intervention est courte (moins d’une heure) (107), les suites opératoires sont simples et la douleur post opératoire n’est pas importante permettant de diminuer la durée d’hospitalisation (89). · Enfin, la fermeture de la fistule a lieu dans 100% des cas et aucune
Conclusion
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Conclusion
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Les fistules prostato-rectales sont actuellement devenues très rares et leurs étiologies restent dominées par la chirurgie de la prostate.
Lorsque l’indication chirurgicale est posée, de nombreuses voies d’abord s’offrent au chirurgien.
Celui-ci doit choisir celle qui lui permettra de réparer la fistule avec la meilleure exposition possible des orifices fistuleux et le minimum de complications, en sachant que les reprises sont souvent contraignantes pour le patient et difficiles pour l’opérateur.
Après une revue des différentes observations publiées à ce sujet, on constate que depuis les années quatre-vingts, la préférence de la plupart des auteurs va à la voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason, en