signes cliniques(69)(70):

a. la forme typique :

La triade de Charcot représente le tableau clinique fortement évocateur , associant douleur, fièvre et ictère apparus dans cet ordre dans un délai de 24 à72h.(71)(72)

a.1. La douleur :

Due à la mise sous tension de la vésicule et/ou des voies biliaires lorsqu’un calcul vient s’enclaver, elle est de type colique hépatique qui désigne une douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit. Elle précède l’apparition de la fièvre de quelques heures, parfois associée à des vomissements ou une tension douloureuse au niveau de l’épigastre.

a.2. La fièvre :

Traduit l’infection des voies biliaires et la décharge bactériémique. Elle est associée à des frissons intenses avec persistance d’état subfébrile entre les accès fébriles

a.3. L’ictère :

Le dernier symptôme de la triade à apparaitre, il est de type cholestatique (urines foncés, selles décolorées, prurit), d’intensité variable allant d’un subictère conjonctival à un ictère généralisé cutanéo-muqueux. (73)

Figure 38 : Image représentatif d’un ictère .

Cette triade, n’est présente au complet que dans les environs de 50% à 70% des cas; les symptômes sont souvent dissociés. Il faut être particulièrement vigilant chez les sujets âgés ou immunodéprimés.(74)

b. formes cliniques :

b.1. Forme asymptomatique :

Découverte fortuite lors de l’exploration per-opératoire d’une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire.

b.2. Formes symptomatiques mineurs :

Surtout chez le sujet âgé, elles sont de diagnostic difficile :

o les formes douloureuses pures : se manifestent par une crise de colique hépatique le plus souvent en rapport avec la migration et expulsion de calcul le duodénum.

o les formes fébriles pures : se voient avec des pics fébriles, frissons et troubles neurologiques, elle est l’apanage de sujet âgé. dans ce cas les hémocultures ont un intérêt indiscutable dans le diagnostic.

o les formes anictériques : l’association d’une fièvre et des coliques hépatiques doit faire penser à cette forme.

o les formes apyrétiques : le diagnostic d’une angiocholite aigue doit être évoqué même en absence de fièvre.

o les formes avec ictère nu : ils sont rares, sous forme d’ictère cholestatique progressif associé parfois au prurit.

c. formes évolutives :

c.1. Évolution favorable:

Dans un nombre considérable de cas ; l’accès angiocholitique peut évoluer de façon régressive soit spontanément, soit sous l’effet du traitement. Pourtant cette évolution favorable ne peut prédire en rien l’évolution ultérieure. L’apparition de récidives est possible donnant lieu à des complications graves en fonction de la nature et de la persistance de l’obstacle.

c.2. Complications précoces : Elles sont d’une gravité élevée, on trouve :

 Complications septicémiques:

La septicémie : confirmée par l’hémoculture constitue toujours un facteur d’aggravation important de l’angiocholite. Aux signes classiques d’angiocholite s’ajoutent :

-Petits troubles de conscience.

-AEG, une hypotension avec pincement de la différentielle.

-Absence de collapsus.

Le choc septique :

Se traduit donc par une insuffisance aiguë et durable du flux sanguin artériel. Ceci va induire une inadaptation entre les besoins métaboliques des tissus accrus par l’infection et les apports circulatoires en oxygène qui sont devenus insuffisants (polypnée par hypoxie des centres respiratoires).Ce choc septique est de mauvais pronostic surtout en absence de traitement, responsable de décès dans 40-70 % des cas. Il se manifeste cliniquement par :

-Marbrures cutanées les plus constantes.

-Polypnée, tachycardie, troubles neuropsychiques (annonciateurs d’insuffisance circulatoire aiguë).

-Hypotension artérielle.

-Oligo-anurie ; signe très important pour évaluer l’efficacité du traitement (contrôle de la diurèse).

 Insuffisance rénale aiguë :

Allant de la simple IR fonctionnelle rapidement régressive après correction hydro-électrolytique ou spontanément à l’insuffisance rénale (IR) aiguë organique de très mauvais pronostic , elle est donc de gravité variable.

-L’IR fonctionnelle (IRF) résultante de la déshydratation due aux pertes digestives (vomissements et diarrhée) ou insensibles (fièvre) est en règle réversible après remplissage vasculaire et/ou rééquilibration hydro-électrolytique ; urée élevée, créatinémie sensiblement normale.

-L’IR organique (IRO) peut se manifester par l’anurie ou à diurèse conservée mais avec une azotémie régulièrement ascendante, une créatinémie toujours très élevée et un effondrement de la concentration urique urinaire. L’IRO est plus rare (7%)

 Troubles neuropsychiques :

Sont en règle associée à un état de choc septique, on trouve : Torpeur, somnolence, confusion, agitation, délire voire coma.

 Collapsus cardio-vasculaire :

Il est d’installation brutale, le collapsus cardio- vasculaire s’extériorise cliniquement par : -État de prostration accentué.

-Chute de la pression veineuse centrale.

-Effondrement tensionnel.

-Tachycardie et Polypnée.

-oligurie.

-Diarrhée profuse, vomissements parfois hémorragiques.

 Syndrome hémorragique :

En relation avec les troubles de la crase sanguine ou ulcérations gastro-duodénales aiguës de stress.

 Complications locorégionales :

-Abcès hépatiques : résulte de la propagation directe de l’infection mais pouvant également être la conséquence de localisation métastatique de la septicémie.

• Leur présence est un facteur d’aggravation indiscutable.

• L’abcès unique est plus rare mais son pronostic est meilleur car un drainage chirurgical est possible.

• Les abcès miliaires sont les plus fréquents.

-Pédiculite : due à une antibiothérapie prolongée.

c.3. Complications tardives :

Après une longue période d’évolution de plusieurs mois où d’années, un obstacle extra-hépatique responsable d’accès d’angiocholite peut entrainer :

-Une cirrhose biliaire secondaire avec un tableau clinique qui n’est pas spécifique, de même pour les prélèvements biopsiques.

-Une cholangite sclérosante secondaire.

* La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuropsychiques. La pentade de Reynolds se définit par l’association d’une confusion et d’un choc à la triade de Charcot.

*Auparavant, on donnait comme définition à l’angiocholite grave le terme d’angiocholite ictéro-urémigène vu qu’il s’associait à l’angiocholite une insuffisance rénale aiguë. On définit actuellement l’angiocholite aiguë grave par l’apparition d’un choc septique ou l’existence d’un sepsis résistant à une antibiothérapie adaptée ou la survenue d’une confusion. Cette forme grave est observée chez 10 à 15 % des malades.(75)

d. critère de sévérité (4)(76)(77):

Afin de prédire la gravité de l’épisode, les experts des TG ont réalisé un score de gravité des angiocholites en 2013 qui n’a pas subi de modifications en 2018 (présenté dans le (Tableau VII). Il comprend 3 groupes en fonction de la gravité. Ces 3 grades de sévérité sont associés à une mortalité croissante, de 1,2 % pour un grade 1, à 2,6 % pour un grade 2 et plus de 5 % pour les grades 3 (34)(78)(79). Il faut néanmoins noter que la corrélation entre la sévérité et la mortalité de ce score est imparfaite notamment chez les patients ayant une angiocholite secondaire à une néoplasie, une obstruction de prothèse biliaire, ou une obstruction intra-hépatique (79)(80), et qu’il a plutôt tendance à sous-estimer la gravité. La procalcitonine pourrait être un marqueur de gravité intéressant (sensibilité de 97 % et spécificité de 73 % pour le diagnostic d’angiocholite sévère) (81).

Tableau VII : critère de sévérité TG 2013-2018 (78):

En pratique, la majorité des patients se présentent avec une angiocholite grade I (54%) alors que seulement 11% des malades développent une angiocholite grade III.