Les services de réadaptation de l’Ontario sont dispensés dans différents milieux. Un manque d’harmonisation entre ces milieux semblait source de confusion pour les usagers, les familles et les référents, et cela a conduit à une utilisation inefficace des ressources du système. Conséquemment, le Rehabilitative Care Alliance (RCA) a présenté un plan d’action qui se déclinait en deux phases : l’élaboration d’un cadre de référence (2013-2015) et le soutien à l’implantation dans les établissements ontariens (2015-2017) [RCA, 2017; RCA, 2015c].
Première phase du projet 5.2.1
Lors de la première phase du projet, soit l’élaboration d’un cadre de référence, cinq objectifs prioritaires ont été déterminés, au regard desquels le gouvernement ontarien a posé différentes actions.
Objectif 1 : Adopter une terminologie commune, élaborer des définitions claires et convenir de normes de pratique pour tous les niveaux de services de réadaptation dans le continuum, afin d’avoir une compréhension
partagée entre les usagers, les familles et les intervenants des services de réadaptation.
Actions posées : deux cadres de référence ont été publiés.
« Definitions Framework for Bedded Levels of Rehabilitative Care » [RCA, 2014];
« Definitions Framework for Community Based Levels of Rehabilitative Care » [RCA, 2015d].
Ces cadres décrivent les différents niveaux de services en réadaptation et les normes recommandées pour chacun, en précisant les critères d'admissibilité, les
caractéristiques des usagers ainsi que les composantes cliniques. La distribution des différents lits de réadaptation a ainsi été révisée, ce qui a conduit à un
repositionnement de cette organisation de services. La figure 2 illustre cette réorganisation.
Figure 2 Réorganisation des lits de réadaptation en Ontario
Source : Traduction libre de Rehabilitative Care Alliance. Inspiring new directions in rehabilitative care.
Rehabilitative Care Alliance 2013-2015 report [RCA, 2015c].
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Chaque type de lits de réadaptation se destine à une clientèle précise et correspond à une gamme de services spécifiques liés aux caractéristiques de cette clientèle. En voici une description détaillée.
Lits de réadaptation : pour des usagers ayant des incapacités fonctionnelles significatives, médicalement stables et en mesure de participer aux activités de réadaptation qui leur sont proposées. La durée de séjour excède rarement 90 jours. Les services visent l’atteinte et le maintien d’un niveau fonctionnel physique, sensoriel, intellectuel, psychologique et social optimal. L’atteinte des objectifs requiert des interventions fréquentes, qui doivent être réévaluées quotidiennement et dispensées par une équipe interdisciplinaire incluant
médecins et infirmières. L’intensité des services peut varier selon les besoins de l’usager, et ils sont toujours limités dans le temps.
Activation/récupération : pour des usagers ayant des besoins de convalescence avant un retour à domicile, médicalement stables et en mesure de participer aux activités d’activation/récupération qui leur sont proposées. Les interventions visent la promotion de l’activité de même que l’augmentation de la force, de l’endurance et de l’indépendance dans les activités de la vie quotidienne. La durée moyenne de séjour est entre 56 et 72 jours, mais peut aller jusqu’à 90 jours. L’atteinte des objectifs repose principalement sur des exercices et des activités récréatives, et non sur l’intervention quotidienne d’une équipe interdisciplinaire.
Gestion à court terme des problématiques médicales complexes : pour des usagers qui présentent une condition médicale complexe ou une problématique chronique et qui requièrent des soins médicaux et infirmiers spécialisés et, le cas échéant, des services d’autres professionnels de la santé. Dès l’admission, les usagers ont des limitations physiques ou cognitives importantes freinant leur engagement dans un processus de réadaptation actif. Néanmoins, ces usagers présentent un pronostic de récupération favorable. Les services visent à prévenir une détérioration fonctionnelle de l’usager, à augmenter sa tolérance quant à l'activité et à le soutenir dans sa progression vers une récupération optimale. La durée de séjour n’excède pas 90 jours.
Gestion à long terme des problématiques médicales complexes : pour des usagers qui présentent une condition médicale complexe ou une problématique chronique et qui requièrent, pour une période prolongée, des soins médicaux et infirmiers spécialisés. Les services visent à maintenir ou à ralentir le rythme et à éviter une perte de fonction supplémentaire. Ces usagers, eu égard à leurs besoins médicaux complexes, sont et continueront d’être plus ou moins des résidents permanents de l'hôpital. Il n’y a aucune limite de durée de séjour.
Objectif 2 : Élaborer une trousse d'outils afin de soutenir une approche standardisée d'évaluation des services de réadaptation ainsi que du rendement sur l’ensemble du continuum.
Action posée : cadre de référence diffusé.
« Capacity Planning Framework » [RCA, 2015a]
Ce cadre vise à améliorer la compréhension des besoins locaux et régionaux en matière de services de réadaptation et à assurer la cohérence dans la planification et l'organisation des ressources pour répondre aux besoins.
Objectif 3 : Élaborer une approche de services de réadaptation adaptée pour les personnes âgées fragiles et les adultes ayant une condition médicale complexe, afin de soutenir l'opérationnalisation des éléments prioritaires du cadre soutenant cette clientèle.
Action posée : trajectoire de services distincte pour les personnes âgées fragiles et les adultes ayant une condition médicale complexe (Annexe B).
Objectif 4 : Évaluer et planifier les services de réadaptation externes aux niveaux provincial, régional et organisationnel à partir d’une compréhension et d'une normalisation de l'ensemble des données disponibles en
réadaptation.
Actions posées : Recension des données disponibles sur les services de réadaptation externes pour ensuite normaliser, auprès des établissements concernés, une procédure de collecte de données. Cette collecte visait à bâtir un système de mesures de performance comparables pour soutenir une
planification des services aux niveaux local, régional et provincial.
« Outpatient/Ambulatory Rehabilitative Care Minimum Data Set » [RCA, 2015b]
De plus, la collecte de données a permis d’avoir une meilleure compréhension du rôle des services de réadaptation externes.
Objectif 5 : Soutenir les établissements dans la mise en place de la procédure provinciale normalisée afin d’assurer une diligence dans les situations où un besoin potentiel de reclassification des lits de réadaptation est
reconnu.
Actions posées : Outil élaboré afin de soutenir la planification des besoins sur le plan local et de s'assurer que l'allocation des ressources pour les lits de
réadaptation et pour les lits de soins complexes et continus (complex continuing care), par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, concorde avec les travaux du groupe de travail sur la reclassification des lits de réadaptation et de soins continus complexes.
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« Process to Assess Need for Re-classification of Rehab/CCC Beds »13 Deuxième phase du projet
5.2.2
Lors de la deuxième phase du projet, le principal objectif était de soutenir
l’implantation des cadres de référence et de guider la mise en œuvre des outils, des processus et des normes élaborés au cours de la première phase.
Au cours de cette phase de soutien à l’implantation, quelques préceptes ont été retenus.
Il est essentiel d’aligner les services sur le cadre de référence.
Il faut prévoir l’impact que pourraient avoir des changements réalisés dans une phase du continuum sur les autres phases du continuum.
Il est nécessaire de disposer de temps pour opérer les changements structurels requis (ex. : système d’information clientèle, financement, etc.) pour soutenir l’implantation.
Il importe de réaliser des arrimages avec les autres directions de la santé.
Il est primordial d’assurer des liens de communication.
C’est également au cours de cette phase d’implantation que le RCA s’est vu confier un autre mandat, soit l’élaboration de cadres de référence pour l’organisation des services de réadaptation destinés aux usagers ayant eu une PTH, une PTG ou une fracture de la hanche, et l'identification des meilleures pratiques normalisées et spécifiques à ces clientèles. Deux cadres de référence ont alors été élaborés, dans lesquels quatre niveaux de services sont proposés : dans un lit de réadaptation, dans un établissement de la communauté, à domicile et lors des soins de longue durée (uniquement pour les usagers avec une fracture) :
« Rehabilitative Care Best Practices Framework for Patients with Hip Fractures »;
« Rehabilitative Care Best Practices Framework for Patients with Primary Hip and Knee Replacement ».
Ces documents décrivent les meilleures pratiques quant aux processus de soins ainsi que des algorithmes décisionnels pour la mise en place des services de réadaptation pour les personnes ayant subi une fracture de la hanche et pour les personnes ayant eu une PTH ou une PTG (Annexes C et D).
13 Rehabilitative Care Alliance (RCA). Process to assess need for re-classification of rehab/CCC beds. Toronto, ON : RCA; 2015. Disponible à :
http://rehabcarealliance.ca/uploads/File/Final_Report_2013-15/PCRC/Process_to_Assess_Need_for_Re-Classification_of_CCC_Rehab_Beds.pdf.