A adoção do PSF enquanto estratégia capaz de mudar o modelo de saúde assistencialista hegemônico e reorganizar toda lógica do sistema de saúde vigente no país tem gerado um campo rico de discussões, trazendo novamente o debate em torno das mudanças de modelo de atenção. A articulação teórica entre o modelo do
PSF e a proposta da APS gera opiniões diversas quanto às suas possibilidades e limitações.
Franco e Merhy (2006) fazem críticas ao PSF enquanto estratégia de inversão da lógica medicalizante do sistema de saúde, a partir da Atenção Básica. Para esses autores, o PSF se assemelha às propostas da Medicina Comunitária e dos Cuidados Primários em Saúde, tendo uma intenção racionalizadora, portanto, para a reorganização dos serviços de saúde.
Por outro lado, para Andrade, Barreto e Bezerra (2006) a construção do PSF não pode ser resumida à replicação de modelos internacionais de Medicina de Família ou atenção à saúde simplificada, já que tem sido um processo lento e contínuo de tensão com o modelo hegemônico de atenção à saúde, em que há uma discussão teórica com outros modelos que inspiraram o modelo atual de saúde da família, como o Modelo em Defesa da Vida, o Modelo de Ação Programática e o Modelo Silos, já discutidos anteriormente.
Aleixo (2002) considera que o PSF tem bom potencial para estruturar a Atenção Básica em nosso país, mas faz alguns questionamentos quanto ao seu possível isolamento em relação a outros projetos estruturantes do SUS, de modo que a falta de estruturação dos demais níveis de referência sobrecarrega o nível básico. Ressalta a falta de capacitação de recursos humanos e a pouca qualificação dos profissionais que vem se inserindo na estratégia como um dos principais obstáculos à implementação do Programa.
Teixeira, C. F. (2006a) também argumenta que a limitação de origem da Saúde da Família está no fato de focalizar fundamentalmente a Atenção Básica. Para essa autora, há necessidade de aproximar o PSF da concepção da Vigilância da Saúde14, e das idéias propostas pela Promoção da Saúde, as quais extrapolam as ações de
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A noção de Vigilância da Saúde surgiu como proposta de integração das práticas de saúde no Distrito Sanitário, no início dos anos 90, a partir de uma releitura crítica da proposição da História Natural das Doenças. Prevê a valorização dos princípios de regionalização e hierarquização dos serviços aplicados a áreas de abrangência de um território circunscrito, de acordo com a situação epidemiológica e as condições de vida da população. Pretende dar conta do princípio da integralidade em saúde, tanto na perspectiva horizontal de organização dos serviços, quanto na perspectiva vertical de articulação das ações de promoção da saúde, prevenção de riscos, assistência e recuperação (TEIXEIRA, C. F., 2006a).
educação e mobilização popular e incorporam o desencadeamento de ações intersetoriais nos territórios de abrangência das ações das equipes.
Outro desafio do PSF apontado por Teixeira, C. F. (2006b) e também por Sousa (2002) está na expansão do Programa nos grandes municípios, onde este passa a competir com o modelo médico-assistencialista hegemônico, enfrentando resistência dos vários atores implicados na reprodução desse modelo, incluindo os profissionais de saúde e a população usuária, habituada a consumir serviços especializados. Franco e Merhy (2006) entendem que o PSF não tem poder para mudar o modelo de atenção porque não centraliza as mudanças nos sujeitos e suas práticas. Para os autores, há mudança na estrutura, o que não significa que haverá mudança de modelo.
Os autores avançam nas críticas ao avaliarem a estratégia da territorialização, pautada segundo um pensamento epidemiológico, circunscrito ao campo da Vigilância da Saúde. Tal idéia regulamenta os processos de trabalho dos profissionais segundo cuidados oferecidos para o território, desprivilegiando o conjunto da prática clínica no seu plano individual. Sendo assim, fazem críticas ao PSF porque aprisiona o trabalho “vivo em ato”, a partir de normas e regulamentos definidos, transformando as práticas dos profissionais em trabalho “morto” dependentes. Dessa forma, argumentam que o PSF opera centralmente na produção de procedimentos, mas não na produção do cuidado (FRANCO; MERHY, 2006).
Outras críticas desses autores dizem respeito à pouca acessibilidade para a demanda espontânea, que não é ponto forte da agenda de trabalho, causando um descrédito do PSF frente aos usuários. Ressaltam ainda o caráter prescritivo do programa, que limita o trabalho em equipe, a interação e a criatividade dos profissionais, fazendo com que os mesmos isolem-se em seus núcleos de competência.
Segundo Franco e Merhy (2006, p. 122), para remodelar a assistência à saúde,
O PSF deve modificar os processos de trabalho, fazendo-os operar de forma ‘tecnologia leves dependentes’, mesmo que para a produção do cuidado seja necessário o uso das outras tecnologias. Portanto, pode-se
concluir que a implantação do PSF por si só não significa que o modelo assistencial esteja sendo modificado.
Tanto Campos (2006a; b; 2007), quanto Merhy (2002) e Franco e Merhy (2006) defendem que o potencial para a mudança de modelo está no nível dos micro- processos de trabalho e nas relações intersubjetivas entre o trabalhador e usuário, a partir do uso das ferramentas de acolhimento, vínculo, responsabilização e autonomização dos sujeitos envolvidos na produção do cuidado, de modo que o usuário seja referência.
Teixeira, C. F. (2006a; b) fala que as mudanças devem estar em todas as instâncias do modelo de atenção, não apenas nos micro-processos de trabalho. Acredita na idéia da integralidade como eixo central para a formulação de políticas. Vê como pontos favoráveis do Programa a incorporação das “ações programáticas estratégicas”, a regionalização da atenção, a reorientação da formação profissional em saúde proporcionada pelas novas diretrizes curriculares e a implementação dos Pólos de Educação Permanente. Vê como nós – críticos das práticas político- institucionais atuais o financiamento, a perspectiva limitada da AB com tendência à focalização e o desenvolvimento de pessoal. Acredita que as políticas de financiamento e de educação permanente dos profissionais serão imprescindíveis para empreender os rumos que tomará o processo de mudança de atenção à saúde no SUS.
Dessa forma, pode-se entender pelo exposto que ainda não se pode afirmar que, no conjunto, a expansão do PSF tenha produzido, de fato, a mudança de conteúdo das práticas e da forma de organização do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais.
Segundo Teixeira, C. F. (2006a), a pertinência ou não da estratégia vai depender da criação de condições para a implantação do modelo, o que, às vezes, extrapola a capacidade dos governos municipais.
Todavia, é preciso entender a estratégia como processual, ou seja, um projeto em construção. A esse respeito, Andrade, Barreto e Bezerra (2006, p. 810)colocam que o PSF não representa um projeto “acabado de Atenção Primária”, mas sim uma política pública em processo evolutivo, gerada a partir do Movimento de Reforma
Sanitária no Brasil e pela práxis resultante da implantação de modelos de atenção que fossem alternativos ao assistencialista-privatista. Além disso, há diversidade de experiências nas cidades brasileiras, o que é conseqüência do tempo de implantação, capacitação dos profissionais, compromisso dos gestores, estabilidade de financiamento e do nível de participação da comunidade.
As mudanças no SUS têm sido incorporadas a partir de um processo de experimentações. É o que argumenta Teixeira, C. F. (2006a) quando afirma que nenhuma proposta sozinha dá conta de todas as dimensões do processo de mudança do modelo de atenção à saúde, sendo necessário que os serviços e práticas sejam organizados de acordo com a realidade de cada local. Para a autora, é necessário conjugar iniciativas “macro” sistêmicas, como a formulação e implementação de políticas, que agenciem as modificações no nível “micro”.
Campos (2006b) ressalta essa incompletude dos processos de mudança na saúde. O autor enfatiza que é a interação entre fatores universais (macro-estruturais) e particulares (micro-estruturais) que constitui as situações de saúde de cada pessoa ou de cada coletividade. Dessa forma, o desafio que se coloca para a política, a gestão, a saúde coletiva e para a clínica seria o de captar essa variabilidade, a fim de propor projetos singulares, em cada situação.
Dessa forma, foi possível apreender alguns estudos que têm discutido sobre os temas do modelo assistencial e do trabalho em saúde (CAMPOS, 2006a; 2007; MENDES GONÇALVES, 1994; MERHY, 1997; 2002; SCHRAIBER, et al., 1999; TEIXEIRA, C. F., 2006a; b).
Todos dão conta de entender que não é a mudança da forma ou estrutura de um modo medicalizante para outro, centrado na equipe multiprofissional como núcleo da produção de serviços, que por si só garante uma nova lógica na organização do trabalho. É preciso, concomitantemente, mudar as estruturas e os sujeitos que se colocam como protagonistas do novo modelo de assistência. Nesse sentido, a capacitação dos profissionais e os pólos de educação permanente tornam-se importantes dispositivos de reorientação profissional, para uma conduta baseada na humanização das práticas e no desenvolvimento ético-político do agir em saúde.
Tendo refletido sobre o modelo proposto pelo PSF e sobre questões mais conceituais do trabalho em saúde no cotidiano do Programa, passa-se a refletir, a partir de então, sobre a inserção da saúde bucal e do CD no contexto dessas mudanças.
3.4 A INSERÇÃO DA SAÚDE BUCAL NA SAÚDE DA FAMÍLIA: O PAPEL DO