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Nesta seção busca-se apresentar e discutir o histórico, o conceito e, principalmente, o ideário da Promoção da Saúde enquanto base estrutural, teórica e metodológica do conceito ampliado de saúde. Contudo, é preciso de início compreender que a promoção da saúde é um conceito complexo. Tal complexidade advém de um contexto histórico que produziu o dualismo de interpretação de um campo de práticas e saberes polarizados que pode servir-se do ‘conceito de campo’ que, segundo Pereira (2015, p.35), se torna um espaço de concorrência pelo poder e disputa de legitimidade. Em todo campo, seus agentes buscam conservar ou manter o poder e assim essa busca se torna uma disputa científica e política.

Para Pinheiro (2015, p. 16), o tema promoção da saúde “[...] não é restrito ao campo teórico e técnico de saúde, e a discussão sobre o assunto perpassa agudamente nosso cotidiano no mundo contemporâneo.” Ainda na lógica da mesma autora, o que se precebe é que entre as pessoas existem um consenso e alguma compreensão sobre o discurso de saúde e da necessidade de se promover a saúde, como por exemplo os benefícios de uma alimentação balanceada, de práticas de atividades físicas e os malefícios do uso abusivo de alcool e outras droga.

adequadas de moradia e saneamento e que isto está relacionado à prevenção de determinadas doenças.” (PINHEIRO, 2015, p. 16). Frequentemente, nos diferentes espaços da vida cotidiana, recebe-se oritentações sobre como nos mantermos saudáveis e, de certa forma, a saúde passou a ser um valor a ser cultivado em todas as instância da vida social , ligado inclusive ao sentimento de feliciadade (PINHEIRO, 2015).

A mesma autora afirma que a expansão do território saúde abarca inclusive o campo público e o privado. Sendo que no campo público nota-se o aumento de coberturas e responsabilização de todos os setores do Estado pela saúde, o que se traduz nas políticas públicas. No campo privado observa-se o crescimento do chamando ‘mercado da saúde’ ou ‘indústria do bem estar’ como estratégia e investimento em qualidade de vida, aumentando a participação enquanto consumidores nas devidas proporções sociais de um mercado que promete a saúde como, por exemplo, alimentos saudáveis, academias, produtos esportivos e outros (PINHEIRO, 2015).

Buss (2009) retoma que a promoção da saúde emerge de um debate da década de 1970, decorrente da publicação do Relatório Lalonde (1974), documento canadense produzido pelo Ministério da Saúde de tal país e que tinha por objetivo principal o enfrentamento dos custos crescentes de assistência médica e não resolutividade da atenção médico-centrada, particularmente no caso das doenças crônicas. Segundo ele, o relatório Lalonde foi marcado pela racionalidade econômica e por uma proposta de utilizar a promoção da saúde dentro de uma estratégia global para a organização dos serviços de saúde. Essa iniciativa proporcionou um debate internacional e teve como principais marcos a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde realizada, em 1978, em Alma-Ata (URSS) e a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde que ocorreu em Otawa (Canadá) em 1986.

Desde o Relatório Lalonde ocorreram mais sete iniciativas multinacionais que resultaram em documentos de referência para o debate da promoção da saúde: Declaração de Alma-Ata (URSS,1978); Carta de Otwa (Canadá, 1986); Declaração de Adelaide (Austrália, 1988);a Declaração de Sundsvall (Suécia, 1991); Declaração de Santa-fé de Bogotá (Colômbia, 1992); Declaração de Jacarta (Indonésia, 1997); Declaração do México (Cidade do México, 2000) e Carta de Bangkok (Tailândia, 2005).

Estes marcos desempenharam um importante papel na manutenção da motivação e interesse sobre o tema promoção da saúde e, ao mesmo tempo, desencadearam importantes avanços na ampliação dos campos de ação e abordagens mais efetivas para se alcançar os objetivos traçados pelas mesmas. Estes encontros fizeram acontecer uma

[...] importante mudança de paradigma nas concepções de saúde e doença que impulsionaram transformações radicais na estruturação dos serviços, que resultaram em impactos para muito além do setor saúde e o que se traduziu em responsabilização nos diversos setores do Estado e da sociedade civil pela busca e pela garantia da qualidade de vida e do bem-estar da população. (PINHEIRO, 2015, p.17).

Para Buss (2009), o modelo biomédico, ao conceber saúde como mera ausência de doença, cujo foco é o corpo, foi confrontado pelo ideário da promoção da saúde que assumiu a complexidade do fenômeno saúde-doença com a noção de doença ligada a fatores riscos e de condições de vida, que vai muito além do nível de atenção primária utilizado na medicina preventiva de Leavell e Clark. Nas últimas décadas, o termo promoção da saúde ganha um enfoque político e técnico em torno do fenômeno saúde– doença e o diferenciando do conceito de prevenção (BUSS, 2009; PINHEIRO, 2015).

A diferença entre prevenção de doenças e promoção de saúde está na amplitude dos conceitos e no foco das intervenções. A prevenção de doenças parte do conceito de doença, ou seja, uma perspectiva epidemiológica que tem a doença como foco, visa evitar a doença e suas complicações. Por sua vez, a concepção de promoção da saúde aproxima- se do conceito de saúde como referência, ou seja, o objetivo é um nível ótimo de vida e bem-estar, numa atitude de maior fortaleza humana, maior capacidade funcional, maiores sensações de bem-estar e objetivando o desenvolvimento individual e coletivo (BUSS, 2009; PINHEIRO, 2015).

Buss (2009) ao conceituar promoção da saúde refere que, no decorrer da história, acabou ganhando basicamente dois significados importantes, enquanto eixos norteadores. Em um dos significados, a promoção da saúde é compreendida como atividades voltadas à transformação do comportamento individual e com foco no estilo de vida, também individual. Neste sentido, existe um viés de responsabilização/culpabilização do sujeito pelo seu adoecimento caso não pratique essas mudanças e comportamentos. Em decorrência, as intervenções em saúde estariam centradas no seio da famílias ou nos ambientes culturais da comunidade onde o mesmo se encontra. A segunda concepção de promoção de saúde é aquela que:

[...] considera o papel protagonizante dos determinantes gerais sobre as condições de saúde, compreendendo-a como produto de amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade e vida, condições de saneamento, alimentação e moradia, condições de trabalho adequadas, oportunidades de educação ao longo da vida, estilo de vida responsável e um repertório adequado de comportamento saúdáveis. (PINHEIRO, 2015, p.18).

Nos estudos de Pinheiro (2015) há um destaque para as antagônicas e conflitantes compreensões sobre a concepção de promoção de saúde na

contemporaneidade, em que uma delas responsabiliza o indivíduo pela manutenção do seu bem-estar, na qual predomina as dimensões regulatórias e disciplinadoras e a outra compartilha esta responsabilidade “[...] com o Estado e a sociedade de forma geral, considerando a complexidade do problema de saúde [...] (Pinheiro p. 18)”, dimensão participativa e emancipatória.

Ferreira Neto e Kind (2011) e Pinheiro ( 2015) referem que a existência de duas perspectivas polarizadas de um campo de saberes e práticas muitas vezes levam à falsa compreensão de que essas dimensões apareçam entrelaçadas e, por isso, é preciso a construção estratégica analítica que supere o dualismo da interpretação e busque a concepção contemporânea de promoção da saúde a favor da qualidade de vida das populações.

Em consonância com a interpretação de Buss (2009) e Pinheiro (2015), entendemos que a promoção da saúde está no cerne do conceito ampliado da saúde e é marcada de subjetividade, de cultura e de história. A historicidade do termo promoção da saúde pode ser captada já em 1946 com os estudos do médico- docente suíço Henry Sigerist, considerado o precursor da Medicina Social nos Estados Unidos. Este defendia que ao oferecer “boas condições de vida e de trabalho, educação, formas de lazer e repouso para os indivíduos, então estava sendo realizada a promoção à saúde, em seu sentido amplo (p. 2)”. Seus estudos influenciaram a Organização das Nações Unidas (ONU), em 1948, quando esta afirmou na Declaração Universal dos Direitos Humanos, em seu artigo 25, que todo cidadão tem direito à saúde, a uma qualidade de vida capaz de assegurar a sua saúde e o bem–estar de si mesmo e de sua família (CAVALCANTI et al., 2008).

Segundo Cavalcanti et al. (2008), em 1976, Leaveal e Clark utilizaram a expressão promoção da saúde no modelo da história natural das doenças para caracterizar o primeiro nível de atenção da medicina preventiva, cuja concepção baseava-se na prevenção da patologia e de sua evolução, porém o enfoque ainda era no indivíduo.

O Relatório Lalonde (Canadá), citado anteriormente, valorizou e impulsionou o debate do conceito contemporâneo da promoção da saúde ao criticar a abordagem biomédica centrada no tratamento das doenças, principalmente as crônicas e qualificou a promoção à saúde como uma forma de intervenção sobre os determinantes das patologias visando à melhoria das condições de vida e, conseqüentemente, a obtenção da saúde da população. Naquele momento foram definidos quatro campos da saúde: biologia humana, ambiente, estilo de vida e organização da assistência à saúde. Tal documento centra a

maior parte das atenções aos estilos de vida, num “[...] claro movimento regulador e disciplinador de responsabilização do sujeito por seu adoecimento.” (PINHEIRO, 2015, p. 19).

Para Buss (2009), essa perspectiva conservadora da promoção da saúde mostra a diminuição das responsabilidades do Estado e leva à despolitização das várias dimensões da saúde. Ferreira Neto e Kind (2011, p.27) e Pinheiro (2015, p.19) referem que os indivíduos ao serem responsabilizados por suas escolhas de estilo de vida são orientados a articular estratégias de ‘autovigilância e práticas autodisciplinares’. Esta ideologia casa-se muito bem com o discurso de estilos de vida saudável, o que contribui com o desenvolvimento de um forte mercado de saúde que promete o bem-estar e a qualidade de vida. Neste mercado desenvolvem-se muitas tecnologias entre elas, medicações, cirurgias, academias para exercícios físicos, alimentação saudavel, dentre outros.

Há com isto um forte apelo midiático sobre qualidade de vida e comportamentos saudáveis que estimula práticas de atividade física, alimentação balanceada, abandono do tabaco e do álcool, desenvolvendo assim um discriminatório modelo ideal de comportamento saudável que leva à exclusão social dos indivíduos que nele não se enquadram (PINHEIRO, 2015).

Neste modelo de controle sobre o corpo, a promoção da saúde se torna objeto do biopoder que Foucault (1988) define muito bem como ‘o poder sobre a vida’. Essas práticas da higiene pública disseminadas pela medicina social já nos séculos XVII e XVIII, foram apropriadas pelos governos como estratégias de gestão de saúde por meio de medicalização da população, vigilância sanitária das cidades, assistências aos empobrecidos visando a prevenção de epidemias, as campanhas de vacinação e a construção de hospitais com foco na medicalização coletiva.

Carvalho e Gastaldo (2008) alertam que por meio das políticas públicas pode acontecer sim o biopoder sobre o corpo social e a utilização das ‘verdades’ da ciência, no caso o discurso da promoção da saúde ligado ao estilo de vida, a culpabilização do indivíduo e a desesreponsabilização do Estado, como resultante de um entendimento conceitual e direcionamento intencional de acordo com as relações de poder que o permeiam e muito alinhado ao discurso neoliberal hegemônico.

Ferreira Neto e Kind (2011, p. 39) para problematizar a culpabilização dos indivíduos, retoma autores como que Rose (2007), por,defende que a responsabilização dos indivíduos não deve ser analisada somente como culpabilização do indivíduo e nem

mesmo como despolitização do campo saúde, mas como uma oportunidade de indivíduos e comunidades dividirem as responsabilidades ao integrar o debate sobre o autocuidado nas dimensões políticas e éticas. Neste sentido, Pinheiro (2015, p. 20) refere que a “[...] perspectiva foucaultiana identifica o campo de saúde como composto, ao mesmo tempo, por forças de dominação de um lado, e forças de resistência e emancipação de outro.”

Assim, é possível afirmar que a promoção da saúde se originou de uma construção internacional nas últimas décadas e resultou em transformações profundas nas abordagens do processo saúde-doença e na estruturação/reorganização de sistemas de saúde visando enfrentar os determinantes sociais de saúde (DSS) e impactar positivamente na qualidade de vida da população (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). Conforme explicitado anteriormente, a promoção da saúde é um conceito complexo que acabou produzindo dualidade de interpretação de um campo de práticas e saberes muito polarizados. Um deles é o preventivismo registrado como o primeiro nível de prevenção primária da história natural das doenças de Leavell e Clark. Há, ainda, a interpretação comportamentalista que surge com o Relatório Lalonde vinculada aos riscos comportamentais, tais como alimentação, uso de tabaco, álcool e drogas e sedentarismo, sem considerar as condições que interferem nas opções pessoais (BUSS, 2009; CZERESNIA, 2009a). O presente estudo se estrutura a partir da concepção de promoção de saúde cujos princípios e valores são disseminados pelas Cartas Internacionais de Promoção da Saúde e aos princípios do SUS e da PASS que se preocupa com os sujeitos e as determinações sociais do processo saúde-doença (CARVALHO; WESTPHAL; LIMA, 2007; PINHEIRO, 2015; BUSS, 2009; BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).

Os princípios são de participação dos sujeitos individuais e coletivos nos processos de tomada de decisão, na busca pela integralidade, equidade, co- responsabilidade, mobilização e participação social, intersetorialidade, informação, educação, sustentabilidade e outros (CARVALHO; WESTPHAL; LIMA, 2007).

O desenvolvimento do ideário da promoção da saúde trazido pelas polêmicas do Relatório Lalonde no que tange à qualidade de vida e estilo de vida ocasionou outro importante marco que ocorreu no Canadá, em 1986, que foi a 1ª Conferência Internacional de Promoção de Saúde, que resultou na emblemática Carta de Ottawa. Esta traz em seu texto a ampliação do conceito de promoção da saúde enfatizando a dimensão coletiva, ou seja, considerando as influências dos aspectos sociais, econômicos, políticos e culturais sobre as condições de vida e saúde (PINHEIRO, 2015).

capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo” (BRASIL, 2002, p. 19) e o conceito de saúde não é considerado mais o objetivo da vida, mas um recurso fundamental para a vida que envolve desenvolvimento social, econômico, pessoal e de qualidade de vida. A Carta estabelece, também, que para alcançar estas dimensões os indivíduos e grupos devem identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar o meio ambiente de forma favorável, assim a saúde se torna um conceito positivo com ênfase nos recursos sociais, pessoais e nas capacidades físicas (BRASIL, 2002, p. 19-20).

Ao considerar a complexidade do fenômeno saúde-doença e ao identificar os múltiplos determinantes da saúde e do adoecimento a Carta estabelece a intersetorialidade como a principal estratégia para a promoção da saúde e afirma que “se o conceito de saúde como bem-estar transcende a ideia de formas sadias de vida, a promoção transcende o setor saúde (PINHEIRO, 2015, p. 21).

Buss (2000, p. 170-171) descreve que a Carta de Ottawa propõe, também, cinco campos centrais de ação: elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, Criação de ambientes favoráveis à saúde, Reforço da ação comunitária (empowerment), desenvolvimento de habilidades pessoais favoráveis à saúde em todas as etapas da vida; reorientação do sistema de saúde na direção da promoção da saúde.

Neste momento, o movimento mundial da promoção da saúde ganha uma abordagem socioambiental e com destaque em alguns conceitos, a saber: da participação social, do empoderamento, da responsabilidade mútua entre Estado, comunidades e indivíduos e foco no coletivo, como proposta alternativa ao foco individual cuja intervenção é centrada sobre hábitos e estilos de vida (PINHEIRO, 2015).

Um grande teórico que influenciou o ideário da promoção da saúde no Brasil e no mundo foi o educador brasileiro Paulo Freire e este merece destaque neste estudo por suas contribuições na constituição de conceitos como empoderamento, interdisciplinaridade e emancipação.

No mesmo ano em que ocorreu a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, o Brasil realizou a 8ª Conferência Nacional da Saúde, marco fundamental para o Movimento da Reforma Sanitária (MRS) e emergência do SUS. Sob forte influência do ideário da promoção da saúde, as discussões deste evento foram marcadas pelo momento histórico de transformações sociopolíticas brasileiras e a percepção da saúde enquanto tema político, que representou claramente um foco de resistência dos movimentos sociais e do MRS ao modelo biomédico hegemônico. A 8ª Conferência

resultou num documento que definiu a saúde como “produção social, resultante das condições de alimentação, renda, meio ambiente, transporte, trabalho, educação, habitação,emprego, lazer, liberdade, acesso à terra e acesso a serviços de atenção” (PINHEIRO, 2015, p. 23). Tal definição foi incorporada na Constituição Federal de 1988 e impulsionou a organização do SUS, em 1990.

Ferreiro Neto e Kind (2011, p.44) discutem e alertam “[...] que no movimento de construção de marcos regulatórios a composição de um espaço de embates entre força de controle e forças de resistência[...]” e que uma vez organizado um ordenamento do estado para a sáude é inevitável que ela fique vulnerável aos efeitos dos diversos governos e da “[...] máquina burocrática que promove cristalização e engessamentos de ações populares mais autônomas [...]”. Assim, avançando nesta discussão os movimentos sociais foram institucionalizados (conselhos participativos e ONGs), formalizando a participação e diminuindo seu poder de autonomia e transformação (PINHEIRO, 2015, p. 23).

Para exemplificar esse ‘engessamento’, Pinheiro (2015, p. 23) analisou a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), aprovada em 2006, e concluiu que, apesar do documento demonstrar a preocupação “[...] ética e política com as práticas de promoção da saúde, enfatizando a autonomia e a corresponsabilização individual, coletiva e do poder público e fortalecendo a importância da participação social [...]”, contrariamente à operacionalização desta política, o foco retrocede com muita força na direção dos hábitos e estilos de vida (PINHEIRO, 2015).

Explicitando melhor esta questão, percebemos que o texto de apresentação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) propôs ações de proteção e recuperação da saúde em busca de qualidade de vida aos sujeitos e coletivos. Porém, são elencadas como ações prioritárias de promoção da saúde: a promoção de hábitos saudáveis de alimentação e vida, controle do tabagismo, controle do uso abusivo de bebida alcoólica e cuidados especiais voltados ao processo de envelhecimento (BRASIL, 2006a), ou seja, traz novamente a promoção da saúde para um contexto comportamental, considerando que a saúde é influenciada pelos modos de vida, as escolhas e possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses, numa clara demostração de responsabilização/culpabilização dos indivíduos por suas práticas. Como dito anteriormente, para Buss (2009), essa perspectiva conservadora da promoção da sáude mostra a diminuição das responsabilidades do Estado, como estratégia neoliberal.

avanços históricos importantes tanto no conceito como na legislação, é importante ressaltar o retrocesso político e prático como demonstrado nas políticas e documentos posteriores. Neste sentido, constata-se a necessidade de avançar rumo à concretização desta concepção dentro das política públicas que, notoriamente, enfatizam, ainda, práticas arraigadas no paradigma biomédico, centrado na doença, no indivíduo, nos fatores de risco e nas estratégias de prevenção (PINHEIRO, 2015; FERREIRO NETO; KIND, 2011).

Neste momento, pode-se elencar a problemática em estudo nessa dissertação. A promoção da saúde é um conceito complexo, submetida a diferentes interpretações que, por sua vez, resulta em diferentes ações, ora com foco comportamental; ora visando o empoderamento dos indivíduos e comunidades; ora visando a vigilância em saúde; ora buscando a sustentabilidade social. Como será evidenciado ao longo deste estudo, a compreensão ampliada da historicidade da promoção da saúde contribuirá sobremaneira para a análise das ações desenvolvidas pela Unidade de Referência SIASS.

Outro marco conceitual de referência desta pesquisa é a Saúde do Trabalhador, tratado na próxima seção.